N п/п | Наименование нарушения | Нормативный правовой акт, устанавливающий требование | Срок устранения нарушения |
1 | 2 | 3 | 4 |
_______________________________________ ___________ _______________________ (должность лица, вынесшего предписание) (подпись) (фамилия, инициалы)