на _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося помощником депутата Думы Североуральского городского округа на общественных началах с "_______________" 201_ года. Прошу моему помощнику выдать удостоверение установленного образца. 2 фотографии (3 x 4) прилагаются. Депутат Думы ____________________ подпись Ф.И.О.