Приложение к Приказу от 05.03.2013 г № 98 Порядок
Порядок осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС
Термины, определения и сокращения, используемые в настоящем документе:
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
ТФОМС Свердловской области - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;
Комиссия - Комиссия по оценке деятельности медицинских организаций по выполнению целевых значений показателей доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области;
НСЗ - нормированный страховой запас ТФОМС Свердловской области;
Порядок - Порядок осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи;
ИАС-4 - Информационно-аналитическая система ТФОМС Свердловской области;
ТП ОМС - Территориальная программа обязательного медицинского страхования;
СМО - Страховые медицинские организации;
МО - Медицинские организации;
Медицинские организации - участники - все медицинские организации, реализующие территориальную программу обязательного медицинского страхования в течение всего отчетного года, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы;
Медицинские организации - получатели - медицинские организации, набравшие максимальное количество баллов в каждой категории медицинских организаций в соответствии с Методикой оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи;
КСС - Круглосуточный стационар;
АПП - Амбулаторно-поликлиническое подразделение;
СЗП - Стационарозамещающее подразделение.
I.Общие положения
1.Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", письмом ФФОМС от 04.12.2012 N 9272/30-2/и, Законом Свердловской области от 07.12.2012 N 92-ОЗ "О бюджете государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов", Приказом ТФОМС Свердловской области от 05.06.2012 N 216 "Об утверждении состава и положения о работе Комиссии по оценке деятельности медицинских организаций в системе ОМС в Свердловской области".
2.Настоящий Порядок устанавливает:
1) перечень категорий медицинских организаций для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС (приложение N 1);
2) перечни целевых значений доступности и качества медицинской помощи по категориям медицинских организаций (приложение N 2 - не приводится);
3) методику оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями и определения медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера;
4) формы отчетных сведений по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи медицинских организаций (приложения N 3, 4 - не приводятся);
5) порядок предоставления и обработки сведений для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС;
6) порядок перечисления средств на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям - получателям.
3.Целью выплат стимулирующего характера медицинским организациям Свердловской области, участвующим в системе ОМС, является увеличение заинтересованности медицинских организаций в повышении эффективности своей деятельности и создание предпосылок для роста уровня качества и доступности медицинской помощи.
4.Средства, выплаченные медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, могут использоваться на оплату расходов, включенных в структуру тарифов в системе ОМС в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию и согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Свердловской области на текущий год, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области.
5.Оценку деятельности медицинских организаций в системе ОМС осуществляет Комиссия, состав и положение о которой утверждены Приказом ТФОМС Свердловской области от 05.06.2012 N 216 "Об утверждении состава и положения о работе Комиссии по оценке деятельности медицинских организаций в системе ОМС в Свердловской области".
6.Правом на получение выплат стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области обладают все медицинские организации, реализующие ТП ОМС в течение всего 2012 года, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы (медицинские организации - участники).
7.Выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области (далее - выплаты МО) осуществляются:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Свердловской области;
2) в соответствии со степенью выполнения медицинскими организациями - участниками целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС, установленных настоящим Порядком (приложение N 2).
II.Порядок предоставления и обработки сведений для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС
8.Для сбора сведений по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г.:
1) межмуниципальные филиалы ТФОМС в срок до 15 марта 2013 г. направляют руководителям медицинских организаций, находящихся на территории межмуниципального филиала, для ознакомления сведения за 2012 г. по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи, полученные с использованием функции "ИАС-4", по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 3 Порядка);
2) руководители медицинских организаций - участников в срок до 22 марта 2013 г. предоставляют в соответствующие по территориальному расположению межмуниципальные филиалы ТФОМС сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г. в соответствии с Перечнями целевых значений доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций (табл. 1 - 12 приложения N 2 Порядка - не приводятся) на основе официальных отчетных форм, предоставляемых в органы управления здравоохранения, в формах, установленных настоящим Порядком (приложение N 3 Порядка);
3) межмуниципальные филиалы ТФОМС обеспечивают в срок до 22 марта 2013 г. сбор сведений за 2012 г. по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи от медицинских организаций, находящихся на территории межмуниципального филиала, по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 3 Порядка); предоставляют секретарю Комиссии в срок до 29 марта 2013 г. итоговые сведения по медицинским организациям на бумажном носителе и в формате файла.xlsx и на e-mail: dobrolub@tfoms.e-burg.ru;
4) секретарь Комиссии в срок до 29 марта 2013 г. принимает итоговые сведения от межмуниципальных филиалов; формирует итоговый свод отчетов по категориям медицинских организаций, по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 4 Порядка), после предварительной проверки направляет в срок до 10 апреля 2013 года итоговые сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи, сформированные в разрезе категорий медицинских организаций, установленных Порядком, для рассмотрения и выработки предложений членами Комиссии.
9.Для обработки сведений по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г. Комиссия:
1) проводит сравнительный анализ выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями - участниками по итогам деятельности за 2012 год;
2) формирует перечень медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера по каждой категории (приложение N 1 Порядка) в соответствии с Методикой оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями и определения медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера;
3) определяет размеры выплат стимулирующего характера медицинским организациям - получателям в сумме, не превышающей среднемесячный объем средств ОМС, перечисленных на расчетный счет страховыми медицинскими организациями в 2012 году, из определенных на эти выплаты средств НСЗ ТФОМС в соответствии с настоящим Порядком;
4) оформляет протоколом предложения о выплатах стимулирующего характера медицинским организациям по итогам оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи за 2012 год.
10.Решение о размере и распределении средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, направляемых на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года, на основании предложений Комиссии, оформленных протоколом, утверждается Правлением ТФОМС и опубликовывается на официальном сайте ТФОМС Свердловской области.
11.Медицинские организации, не предоставившие в межмуниципальный филиал ТФОМС в указанный в п.п. 2 п. 8 срок сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 год, исключаются из перечня медицинских организаций - участников.
12.Комиссия имеет право на выборочную проверку сведений, предоставленных медицинскими организациями для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи, и при выявлении искажения данных - на аннулирование результатов оценки.
III.Методика оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями и определения
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ - ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ВЫПЛАТ
СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА
13.Размер выплаты стимулирующего характера конкретной медицинской организации - получателя зависит от:
1) размера суммы средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, определенного на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года;
2) степени достижения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года (количество набранных баллов);
3) количества медицинских организаций - получателей по всем категориям;
4) суммы среднемесячного объема средств ОМС, перечисленных страховыми медицинскими организациями в 2012 году на оплату медицинской помощи по ОМС медицинской (им) организации (иям), набравшей (им) максимальное количество баллов в конкретной категории.
14.Расчет выплат стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области осуществляется по следующей формуле:
ВМОn = НСЗв x КМОn x УМОn, где
ВМОn - размер суммы выплаты стимулирующего характера конкретной медицинской организации - получателю;
НСЗв - размер средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, определенный на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года;
n - медицинская организация - получатель выплаты;
УМОn - степень достижения целевых значений доступности и качества медицинской помощи конкретной медицинской организацией (МО - получателем выплат) по итогам 2012 года (количество баллов/100);
КМОn - коэффициент, рассчитанный по формуле:
VMOn
КМОn= -------, где
SVMOnVMOn - среднемесячный объем средств ОМС, перечисленных страховыми медицинскими организациями в 2012 году на оплату медицинской помощи по ОМС конкретной медицинской организации (МО - получателю выплат);
SVMOn - сумма среднемесячного объема средств ОМС, перечисленных страховыми медицинскими организациями за 2012 год на оплату медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям - получателям выплат.
15.Количество медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера составляет не менее 10% от количества медицинских организаций - участников в конкретной категории:
| N п/п | Категория медицинских организаций | Количество МО-участников | Количество МО-получателей (не менее) |
| 1. | оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь прикрепленному взрослому и детскому населению | 59 | 6 |
| 2. | оказывающие первичную медико-санитарную помощь | 29 | 3 |
| 3. | оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь взрослому населению | 41 | 4 |
| 4. | оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь детскому населению | 19 | 2 |
| 5. | оказывающие стоматологическую амбулаторно-поликлиническую помощь | 35 | 4 |
| 6. | МО прочие | 21 | 2 |
| Итого | 204 | 21 |
16.Медицинские организации - участники включаются в число медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера в зависимости от количества набранных баллов. В случае если несколько медицинских организаций набирают одинаковое количество баллов, число медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера в данной категории увеличивается.
IV.Порядок перечисления средств на выплаты стимулирующего характера медицинским
ОРГАНИЗАЦИЯМ-ПОЛУЧАТЕЛЯМ
17.В течение 5 рабочих дней после принятия решения Правлением директором ТФОМС Свердловской области оформляется приказ о выплатах стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам отчетного года, денежные средства перечисляются медицинским организациям - получателям выплат.
18.Перечисление выплат медицинским организациям производится единовременно в размерах, утвержденных Правлением ТФОМС.