Приложение к Постановлению от 05.03.2013 г № 423-ПГ
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА СУХОЙ ЛОГ АКТ N __ "__" ________ 20__ г. ________________________ (место составления акта) ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ТРЕБОВАНИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ На основании Распоряжения председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом Администрации городского округа Сухой Лог от __________ N ____ "О __________________________________________________" и в соответствии с Постановлением Главы городского округа Сухой Лог от 02.11.2012 N 2248-ПГ "Об утверждении Положения о муниципальном земельном контроле на территории городского округа Сухой Лог" (в редакции 27.02.2013), Положением о комитете по управлению муниципальным имуществом Администрации городского округа Сухой Лог, утвержденным Постановлением Главы городского округа Сухой Лог от 21.05.2009 N 643-ПГ (в ред. 19.01.2011), мною, ________________________________________________________ (должность муниципального инспектора) Комитета по управлению муниципальным имуществом Администрации городского округа Сухой Лог ___________________, в присутствии ______________________ (фамилия, инициалы) ___________________________________________________________________________ (фамилия, ими, отчество, имеющиеся данные о присутствующем, для представителя проверяемого лица дополнительно реквизиты доверенности) в период с _______________ по ______________ проведена камеральная/выездная (ненужное зачеркнуть) проверка соблюдения требований, предъявляемых к использованию земельных участков на территории городского округа Сухой Лог, гражданином (гражданкой, лицом без гражданства) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется) гражданина, лица без гражданства) Документ, удостоверяющий личность проверяемого лица ___________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан, сведения о прописке/регистрации) Адрес (местоположение) земельного участка: ________________________________ Кадастровый номер земельного участка: ____________________________________ Право на земельный участок: _______________________________________________ Документ, подтверждающий право на земельный участок: __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата документа) Описание земельного участка, объектов недвижимости и иного имущества, расположенного на данном земельном участке: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План-схема проверяемого земельного участка <*>
<*> Может прилагаться отдельным листом. |
В результате проверки установлено _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указание на характер нарушений; сведения о лице, допустившем нарушения, или отметка об отсутствии нарушений) Акт составлен в 2 экземплярах: 1-й экз. - ____________________________________________________________ 2-й экз. - в дело N _________ Приложение: 1. ____________________________________ на ___ л. в __ экз. (наименование документа) 2. ____________________________________ на ___ л. в __ экз. (наименование документа) Подпись лица, проводившего проверку: ______________________ Подпись лица, присутствовавшего при проверке: ______________________ С актом проверки ознакомлен(а), акт получил(а): ______________________________________ ________________ ___________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется) (подпись) (дата) проверяемого лица или его уполномоченного представителя) От получения акта отказался (отказалась): _________________________________ (подпись лица, проводившего проверку)