Приложение к Постановлению от 22.03.2013 г № 143


                         Главе Администрации Березовского городского округа
                         __________________________________________________
                         от ______________________________________________,
                             (Ф.И.О. заявителя, наименование юридического
                                лица, индивидуального предпринимателя)
                         действующего по доверенности от _________________,
                         документ, удостоверяющий личность, _______________
                         __________________________________________________
                             (серия, номер, орган, выдавший документ)
                         __________________________________________________
                            (адрес места жительства, места нахождения
                                        юридического лица)
                         документ, подтверждающий полномочия действовать
                         от имени заявителя, ______________________________
                         _________________________________________________,
                         контактный телефон _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить в собственность земельный участок, расположенный по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (местонахождение земельного участка)
общей площадью _________ кв. м, кадастровый номер ________________________,
на котором расположены объекты недвижимости:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование или вид объекта, адрес, инвентарный (кадастровый) номер)
    Я,    ________________________________________________________________,
со  сроками подготовки и выдачи документов по результатам выполнения услуги
ознакомлен(а)  и  предупрежден о возможном отказе в рассмотрении  заявления
либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги
___________________                                 _______________________
       (дата)                                         (подпись заявителя)

--------------------------------
<*> Заявления (обращения) от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей подаются на фирменных бланках заявителей.