Приложение к Постановлению от 27.03.2013 г № 47
Главе Новоуральского городского округа
от __________________________
__________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения "___" _________________ 19__ года, проживающий(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(место работы/службы, должность; в случае отсутствия - род занятий;
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
даю согласие участвовать в работе Общественной палаты Новоуральского
городского округа.
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях обеспечения взаимодействия
жителей Новоуральского городского округа с органами местного самоуправления
Новоуральского городского округа даю согласие Главе Новоуральского
городского округа на получение/сообщение сведений обо мне, которые могут
быть получены в документальной/электронной/устной (по телефону) форме в
течение всего срока моих полномочий.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
"___" _________ 2013 г. ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)