Приложение к Приказу от 29.03.2013 г № 386-П Порядок
Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом)
Территориальный отдел здравоохранения ___________________ управленческого округа Свердловской области
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть)
Месяц подачи сведений: __________________ год __________
| N п/п | Наименование медицинской организации | Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, обслуживаемое учреждением здравоохранения | Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных | Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оплаченных страховыми компаниями |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| ... | |||||
| Всего по округу (по Екатеринбургу) |
1.Указать причины различии между колонками 4 и 5 (если таковые будут иметь место).
2.Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковые будет иметь место).
Руководитель тер. отдела
(Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбурга) ________________ _____________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетной формы ________________ _____________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________________ "__" _______________ 20__ год
М.П. (номер контактного телефона) (дата составления документа)