Приложение к Распоряжению от 24.05.2013 г № 78
Главе МО "Каменский городской округ"
____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО)
ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
(указать название организации, местонахождение, реквизиты; фамилию, имя,
отчество физического лица,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер
телефона)
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указать полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
наименование населенного пункта, улица, дом, корпус, квартира, подъезд,
этаж, общая площадь помещения)
Вид права на помещение: ___________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
помещение - нужное указать,
___________________________________________________________________________
целевое назначение помещения, инженерное обеспечение объекта)
Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем
__________________________________________________________________________.
Заверяю, что право собственности на помещение не обременено правами
каких-либо лиц.
Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых
законом интересов других лиц согласно действующему в РФ законодательству,
участвовать в расходах по совместной эксплуатации и обслуживанию всего
строения, соразмерно занимаемой площади.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое
_________________________________________________________ на ______ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
2) техническая документация _______________________________________________
(план переводимого помещения с его техническим
___________________________________________________________________________
описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический
___________________________________________________________ на ____ листах;
паспорт такого помещения))
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___
листах;
4) проект переустройства и (или) перепланировки на _____ листах;
5) иные документы: ________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Уведомление о принятом решении прошу
___________________________________________________________________________
(направить по почте/выдать на руки)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ______________ 20__ г. _______________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______________ 20__ г. _______________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______________ 20__ г. _______________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______________ 20__ г. _______________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________________ 20__ г.
Расписку получил "__" ________________ 20__ г.
____________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________
(должность,
_______________________________________________ ___________________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)