Приложение к Приказу от 19.06.2013 г № 235
Форма
АКТ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ/
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <1>
(нужное подчеркнуть)
N ______ от "___" ________ 201_ г.
На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области (название)
от "___"___________ 201_ г. N
экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное
подчеркнуть):
_____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
(наименование СМО)
Дата проведения экспертизы _____________
Экспертиза проведена за период с "__" ______ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, город, район)
Принято к оплате ________________ случаев предоставления медицинской помощи
застрахованным, из них:
- стационарной помощи - _______________,
- медицинской помощи в дневном стационаре - ______________,
- амбулаторно-поликлинической помощи - _________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______ случаев (___%), из них:
- стационарной помощи - ____ случаев (___%),
- медицинской помощи в дневном стационаре - ____ случаев (___%),
- амбулаторно-поликлинической помощи - ____ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________ случаев (___%) нарушений, допущенных при
предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____ случаев (___%).
1.1 При реэкспертизе _______ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением
СМО в ______ случаях (___%) - Приложение 1.1.
1.2 По _________ случаям (___%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения,
допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО - Приложение 1.2;
- Сумма по счету __________ руб.,
- Сумма финансовых санкций _________ руб.
2.1 Проведена реэкспертиза ________ случаев с выявленными СМО нарушениями в
медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По _______ случаям (___%) экспертное заключение МО совпало с экспертным
заключением специалистов ТФОМС - Приложение 2.1.
2.2 По _______ случаям (___%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения,
допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) -
Приложение 2.2;
- Сумма по счету __________ руб.
- Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _______ руб.
- Сумма финансовых санкций __________ руб.
3. Выводы:
- Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в ______ случаях (___%);
- Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%);
- в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм -
Приложение 3.
4. Предложения:
4.1 Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным
поручением необоснованно удержанная сумма в размере _______ руб.
4.2 Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
(финансовые санкции) в размере ________ руб., в том числе
_________ руб. (10% от необоснованно оплаченной за медицинскую помощь
суммы)
_________ руб. (10% от суммы средств на ведение дела за период,
в котором допущены нарушения).
4.3 Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма
в размере _______ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
_________________________ Ф.И.О. __________ подпись
_________________________ Ф.И.О. __________ подпись
_________________________ Ф.И.О. __________ подпись
Директор ТФОМС Свердловской области
(директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области)
_____________ подпись ____________________ Ф.И.О.
С актом ознакомлены:
Руководитель страховой медицинской организации
_____________ подпись ____________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" _________ 201_ г.
Руководитель медицинской организации
_____________ подпись ____________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" _________ 201_ г.<1> При проведении экспертизы качества медицинской помощи - с приложением экспертных заключений оценки качества медицинской помощи.
Форма