Приложение к Приказу от 24.06.2013 г № 242 Порядок

Порядок осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС

Термины, определения и сокращения, используемые в настоящем документе:
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
ТФОМС Свердловской области - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;
Комиссия - Комиссия по оценке деятельности медицинских организаций по выполнению целевых значений показателей доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области;
НСЗ - нормированный страховой запас ТФОМС Свердловской области;
Порядок - Порядок осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи;
ИАС-4 - Информационно-аналитическая система ТФОМС Свердловской области;
ТП ОМС - Территориальная программа обязательного медицинского страхования;
СМО - Страховые медицинские организации;
МО - Медицинские организации;
Медицинские организации - участники - все медицинские организации, реализующие территориальную программу обязательного медицинского страхования в течение всего отчетного года, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы;
Медицинские организации - получатели - медицинские организации, набравшие максимальное количество баллов, в каждой категории медицинских организаций в соответствии с Методикой оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи;
КСС - Круглосуточный стационар;
АПП - Амбулаторно-поликлиническое подразделение;
СЗП - Стационарозамещающее подразделение.
I.Общие положения
1.Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", Письмом ФФОМС от 04.12.2012 N 9272/30-2/и, а также рекомендациями от 27.05.2013 N 4269/21-и "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности медицинской помощи", Законом Свердловской области от 07.12.2012 N 92-ОЗ "О бюджете государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов", Приказом ТФОМС Свердловской области от 20.03.2013 N 113 "О внесении изменений в Состав и Положение о Комиссии по оценке деятельности медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области" (в ред. от 06.05.2013 N 176).
2.Настоящий Порядок устанавливает:
1) перечень категорий и групп медицинских организаций для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС (приложение N 1);
2) перечни целевых значений доступности и качества медицинской помощи по категориям медицинских организаций (приложение N 2);
3) методику оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями и определения медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера;
4) формы отчетных сведений по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи медицинских организаций (приложение N 3);
5) порядок предоставления и обработки сведений для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС;
6) порядок перечисления средств на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям - получателям.
3.Целью выплат стимулирующего характера медицинским организациям Свердловской области, участвующим в системе ОМС, является увеличение заинтересованности медицинских организаций в повышении эффективности своей деятельности и создание предпосылок для роста уровня качества и доступности медицинской помощи.
4.Средства, выплаченные медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, могут использоваться на оплату расходов, включенных в структуру тарифов в системе ОМС, в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию и согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Свердловской области на текущий год, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области.
5.Оценку деятельности медицинских организаций в системе ОМС осуществляет Комиссия, Состав и Положение о которой утверждены Приказом ТФОМС Свердловской области от 20.03.2013 N 113 "О внесении изменений в Состав и Положение о Комиссии по оценке деятельности медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области" (в ред. от 06.05.2013 N 176).
6.Правом на получение выплат стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области обладают все медицинские организации, реализующие ТП ОМС в течение всего 2012 года, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы (медицинские организации - участники) и предоставившие в ТФОМС достоверные сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 год.
7.Выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области (далее - выплаты МО) осуществляются:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Свердловской области;
2) при выполнении положений, установленных настоящим Порядком.
II.Порядок предоставления и обработки сведений для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи в системе ОМС
8.Для сбора сведений по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г.:
1) межмуниципальные филиалы ТФОМС направляют руководителям медицинских организаций, находящихся на территории межмуниципального филиала, для ознакомления сведения за 2012 г. по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи, полученные с использованием функции "ИАС-4", по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 3 Порядка);
2) руководители медицинских организаций - участников предоставляют в соответствующие по территориальному расположению межмуниципальные филиалы ТФОМС сведения (формы приложения N 3 Порядка) по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г. в соответствии с Перечнями целевых значений доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций (табл. 1 - 14 приложения N 2 Порядка) на основе официальных и иных отчетных форм, предоставляемых в органы управления здравоохранения или ТФОМС;
3) межмуниципальные филиалы ТФОМС обеспечивают сбор сведений за 2012 г. по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи от медицинских организаций, находящихся на территории межмуниципального филиала, по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 3 Порядка); предоставляют секретарю Комиссии итоговые сведения по медицинским организациям на бумажном носителе и в формате файла.xlsx и на e-mail: dobrolub@tfoms.e-burg.ru;
4) секретарь Комиссии формирует итоговый свод отчетов по категориям и группам медицинских организаций по установленным настоящим Порядком формам (приложение N 3 Порядка), после предварительной проверки (сверки данных с отчетностью, предоставленной медицинскими организациями в орган управления здравоохранения, или данных ИАС-4 ТФОМС) направляет итоговые сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи, сформированные в разрезе категорий и групп медицинских организаций, установленных Порядком, для рассмотрения членами Комиссии.
9.Для оценки данных медицинских организаций по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 г. Комиссия:
1) проводит сравнительный анализ выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями - участниками по итогам деятельности за 2012 год;
2) формирует перечень медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера по каждой группе (приложение N 1 Порядка) в соответствии с Методикой оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями и определения медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера;
3) оформляет протоколом предложения о выплатах стимулирующего характера медицинским организациям по итогам оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи за 2012 год.
10.Комиссия имеет право проверить сведения, предоставленные медицинскими организациями для оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи, и при выявлении фактов предоставления недостоверных данных - на аннулирование результатов оценки.
11.Решение о перечне медицинских организаций - получателей, размере и распределении средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, направляемых на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года, на основании предложений Комиссии, оформленных протоколом, принимается Правлением ТФОМС и опубликовывается на официальном сайте ТФОМС Свердловской области.
12.Медицинские организации, своевременно не предоставившие в межмуниципальный филиал ТФОМС в указанный в пп. 2 п. 8 срок сведения по целевым значениям доступности и качества медицинской помощи за 2012 год, исключаются из перечня медицинских организаций - участников.
III.Методика оценки выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями
И ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ - ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ВЫПЛАТ
СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА
13.Размер выплаты стимулирующего характера конкретной медицинской организации - получателя зависит от:
1) размера суммы средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, определенного на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года;
2) степени достижения целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года (количество набранных баллов);
3) количества медицинских организаций - получателей по всем категориям и группам;
4) суммы среднемесячного объема средств ОМС, перечисленных страховыми медицинскими организациями в 2012 году на оплату медицинской помощи по ОМС, медицинской(им) организации(ям), набравшей(им) максимальное количество баллов в конкретной категории и группе.
14.Расчет выплат стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи из средств НСЗ ТФОМС Свердловской области осуществляется специалистами ТФОМС по перечню медицинских организаций - получателей по следующей формуле:
ВМОn = НСЗв x КМОn x УМОn, где
ВМОn - размер суммы выплаты стимулирующего характера конкретной медицинской организации - получателю;
НСЗв - размер средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, определенный на выплаты стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам 2012 года;
n - медицинская организация - получатель выплаты;
УМОn - степень достижения целевых значений доступности и качества медицинской помощи конкретной медицинской организацией (МО - получателем выплат) по итогам 2012 года (количество баллов / 100);
КМОn - коэффициент, рассчитанный по формуле:

             VМОn
    КМОn = --------, где
            SVМОn

VМОn - среднемесячный объем средств ОМС, перечисленный страховыми медицинскими организациями в 2012 году на оплату медицинской помощи по ОМС конкретной медицинской организации (МО - получателю выплат);
SVМОn - сумма среднемесячного объема средств ОМС, перечисленных страховыми медицинскими организациями за 2012 год на оплату медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям - получателям выплат.
15.Количество медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера составляет от 10 до 20% от количества медицинских организаций - участников в конкретной группе:

N п/п	Группы медицинских организаций	Количество МО участников	Количество МО получателей (не менее)
1	МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь прикрепленному взрослому и детскому населению (ЦРБ и ЦГБ)	51	10
2	МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь прикрепленному взрослому и детскому населению (МСЧ ФМБА)	4	1
3	Межмуниципальные медицинские центры, оказывающие помощь преимущественно взрослому населению	16	3
4	Межмуниципальные медицинские центры, оказывающие помощь детскому населению	8	2
5	МО, оказывающие первичную медико-санитарную помощь преимущественно взрослому населению	12	2
6	МО, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детскому населению	5	1
7	МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь взрослому населению и имеющие прикрепленное население	10	2
8	МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь взрослому населению и не имеющие прикрепленное население	5	1
9	МО, оказывающие специализированную онкологическую помощь	3	1
10	Больницы восстановительного лечения	5	1
11	МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь детскому населению	10	2
12	МО, оказывающие стоматологическую амбулаторно-поликлиническую помощь	33	7
13	Прочие МО, оказывающие преимущественно первичную медико-санитарную помощь	19	2
14	Прочие МО, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную помощь	14	1
Итого	195	36

16.Медицинские организации - участники включаются в число медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера в зависимости от количества набранных баллов. В случае если несколько медицинских организаций набирают одинаковое количество баллов, число медицинских организаций - получателей выплат стимулирующего характера в данной категории увеличивается.
IV.Порядок перечисления средств на выплаты
СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ -
ПОЛУЧАТЕЛЯМ
17.В течение 5 рабочих дней после принятия решения Правлением секретарь Комиссии готовит приказ директора ТФОМС Свердловской области о выплатах стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинскими организациями по итогам отчетного года, денежные средства перечисляются медицинским организациям - получателям выплат.
18.Перечисление выплат медицинским организациям производится единовременно.