Приложение к Приказу от 12.07.2013 г № 255
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
___________________________________________________________________________
от ____________________________________________
(полное наименование юридического лица -
____________________________________________
собственника машины и его юридический адрес)
____________________________________________
____________________________________________
ИНН _________________ КПП __________________ ОГРН _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска ______________ Завод-изготовитель _____________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ________ Двигатель: марка ______________ N ___________
Основной ведущий Коробка передач N ___________________________
мост (мосты) N ______________ Паспорт машины: серия _______________________
Цвет ________________________ N ____________________
Оформление доверяется провести ____________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись _____________________________ удостоверяем
(Ф.И.О.)
Руководитель предприятия _________________________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________________________________ (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
Выданы/сданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип __________________________
код ___________ N ________________ серия ___________________________
2. Свидетельство о регистрации: серия _______________ N _______________
3. Паспорт машины: серия ____________________ N _______________________
4. Иные документы _____________________________________________________
"__" ____________ 200_ г. Подпись инспектора ___________________
Подпись заявителя ____________________