Приложение к Приказу от 15.07.2013 г № 898-П Регламент

Регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования свердловской области I. общие положения

1.Настоящий регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, разработан в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
- Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";
- Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
- Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";
- Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1335н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";
- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи";
- Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";
- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";
- Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 N 1485-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";
- Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.07.2012 N 823-П "О сведениях, передаваемых медицинскими организациями при выборе гражданином медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи";
- Приказом ТФОМС Свердловской области от 05.06.2013 N 221 "О формировании паспорта медицинской организации в рамках развития региональной информационной системы".
2.Настоящий Регламент регулирует взаимодействие участников обязательного медицинского страхования, связанное с учетом и обменом сведений о прикреплении граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области, к медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, для получения первичной медико-санитарной помощи с учетом права выбора застрахованного лица.
3.Информационное взаимодействие участников в рамках настоящего Регламента осуществляется:
3.1.В соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
3.2.В соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных (посредством ViPNet связи).
II.Перечень сокращений, используемых в регламенте

Акт сверки     - Акт сверки численности лиц, застрахованных в СМО,
численности      прикрепленных к участкам МО для получения
                 первичной медико-санитарной помощи в рамках
                 Территориальной программы обязательного
                 медицинского страхования Свердловской области
                 (Приложение 4 к настоящему Приказу)
Договор        - договор на оказание и оплату медицинской помощи
                 по обязательному медицинскому страхованию
Застрахованный - лица, застрахованные по обязательному медицинскому
                 страхованию на территории Свердловской области
ИАС-4            интегрированная автоматизированная система
                 Территориального фонда обязательного
                 медицинского страхования Свердловской области
МО             - медицинская организация
ОВП            - общая врачебная практика
ОМС            - обязательное медицинское страхование
Регламент      - регламент взаимодействия участников ОМС при ведении
                 персонифицированного учета сведений о застрахованных
                 по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям
                 для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках
                 Территориальной программы обязательного
                 медицинского страхования Свердловской области
                 (Приложение 1 к настоящему Приказу)
РС ЕРЗ         - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО            - страховая медицинская организация
ТФОМС          - Территориальный фонд обязательного
                 медицинского страхования Свердловской области
Уведомление    - форма "Уведомление об изменении сведений о прикреплении
                 застрахованного по ОМС лица к медицинской организации
                 для получения первичной медико-санитарной помощи"
                 (Приложение 3 к настоящему Приказу)
ФАП            - фельдшерско-акушерский пункт
ФЛК            - форматно-логический контроль

III.Порядок взаимодействия при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных, прикрепленных к медицинским организациям для получения
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
4.Медицинская организация:
4.1.Ведет учет Застрахованных, прикрепленных к МО для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной) в разрезе участков в соответствии с разделами IV, V настоящего Регламента.
4.2.До 5 числа месяца направляет в СМО, в соответствии с Договорами:
1) Акт сверки численности по состоянию на первое число месяца;
2) изменение списка Застрахованных, прикрепившихся к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. доврачебной) с учетом реализации Застрахованным права выбора МО (врача), в форме Уведомления.
4.3.Осуществляет определение страховой принадлежности Застрахованных, указанных в Уведомлении, на основании электронных запросов к РС ЕРЗ:
1) на основании номера документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО (Приказ ТФОМС Свердловской области от 05.12.2012 N 477);
2) на основании персональных данных Застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО".
4.4.Осуществляет в соответствии с разделами IV, V настоящего Регламента уточнение и обновление сведений, не прошедших ФЛК, и включает актуализированные данные о прикреплении Застрахованного в следующее Уведомление.
4.5.Несет ответственность за полноту, достоверность и актуальность предоставляемых сведений о прикреплении Застрахованных.
4.6.В случае отсутствия сведений о Застрахованном в РС ЕРЗ информирует граждан, являющихся Застрахованными в соответствии со статьей 10 Федерального закона об ОМС, о необходимости осуществления ими права выбора СМО.
5.Страховая медицинская организация:
5.1.В течение трех рабочих дней после получения от МО Уведомления осуществляет загрузку сведений в РС ЕРЗ согласно форматам обмена сведениями о прикреплении Застрахованных к МО, действующим на территории Свердловской области.
5.2.По сведениям о Застрахованных, не загруженным в РС ЕРЗ, направляет в МО протокол обработки, включающий в себя ошибки ФЛК.
6.ТФОМС (межмуниципальные филиалы) ежемесячно осуществляет мониторинг предоставления МО в СМО актуальных сведений о прикреплении Застрахованных к МО для получения первичной медико-санитарной помощи и загрузки их СМО в РС ЕРЗ.
IV.Осуществление учета застрахованных для оказания
ПЕРВИЧНОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
7.МО, в структуре которых имеются ФАП (фельдшерские участки):
7.1.Осуществляет учет сведений о Застрахованных, прикрепленных для обслуживания к ФАП (фельдшерским участкам) по территориально-участковому принципу с учетом места жительства (пребывания) Застрахованного в соответствии с порядком, определенным Правилами организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта (Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению").
7.2.Представляет в соответствующие СМО сведения об изменении списка Застрахованных, в форме Уведомления, где они указывают сведения о прикреплении в части оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ - 3).
8.Застрахованные, прикрепленные для обслуживания к ФАП, могут быть прикреплены для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи к врачебным участкам МО (комплексный, ОВП), в состав которых входит данный ФАП.
V.Осуществление учета застрахованных, прикрепленных к медицинским организациям для оказания первичной
ВРАЧЕБНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
9.Застрахованный считается прикрепленным к МО (врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики, фельдшеру) для оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по территориально-участковому и возрастному принципу в соответствии с зонами обслуживания, установленными Приказами органов управления здравоохранения Свердловской области, до момента реализации им права выбора МО (врача), осуществляемом в соответствии с порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - порядок).
10.МО, принявшая заявление, в сроки, установленные порядком, уведомляет о принятии Застрахованного на медицинское обслуживание:
10.1.Застрахованного (его представителя).
10.2.МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в форме Уведомления.
10.3.СМО, в которой застрахован гражданин на момент подачи заявления на основании электронных запросов к РС ЕРЗ (см. п. 4.3 настоящего Регламента), в форме Уведомления.
11.ЗЛ может быть прикреплено только к одной МО для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи. В случае принятия положительного решения о прикреплении к МО, принявшей заявление, дата прикрепления к этой МО является датой открепления от МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
12.Распределение Застрахованных, прикрепившихся к МО, осуществляется руководителем МО с учетом выбора Застрахованным врача.
13.МО, оказывающее первичную врачебную медико-санитарную помощь, ежемесячно доводит до соответствующих СМО в форме Уведомления сведения о Застрахованных, которым необходимо осуществить открепление от МО в связи с:
13.1.Достижением детьми 18-летнего возраста с указанием в графе:
- "Код МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления" - своего кода МО;
- "Способ прикрепления" - "1";
- "Причина прикрепления/открепления Застрахованного" - "5".
13.2.Выбытием за пределы Свердловской области с указанием в графе:
- "Код МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления" - своего кода МО;
- "Способ прикрепления" - "2";
- "Причина прикрепления/открепления Застрахованного к АПП" - "6".

Форма (электронная - файлы формата Excel)                      Приложение 2
                                                                  к Приказу
                                               Министерства здравоохранения
                                                       Свердловской области
                                               и ТФОМС Свердловской области
                                             от 15 июля 2013 г. N 898-п/270

Представляют:
Медицинские организации	по состоянию на 01.__.2013
Страховым медицинским организациям

Сведения
о лицах, застрахованных по ОМС на территории Свердловской области,
прикрепленных к медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи

наименование медицинской организации, прикрепившей      
Застрахованных: __________________________________

_________________________________________________,       (код МО - 66NNNN)

наименование страховой медицинской организации          
Застрахованных ___________________________________

_________________________________________________,           (код СМО)
дата предоставления: ____.__________.201_

Наименование реквизита	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Фамилия ЗЛ	Имя ЗЛ	Отчество ЗЛ	Дата рождения ЗЛ	Сведения о прикреплении в части оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ - 1)			Сведения о прикреплении в части оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ - 3)
							Способ прикрепления	Код участка	Дата прикрепления к участку	Код пункта	Дата прикрепления к пункту
Формат данных	Числовой	Числовой	Текстовый			Дата	Числовой	Число	Дата	Число	Дата
Длина	1	16	40	40	40	8	1	8	8	8	8
Обяз.	Да	Да	Усл.			Да	Да	Да	Да	Да	Да
Пояснения	1 - полис ОМС старого образца, выданный до 01.05.2011; 2 - временное свидетельство; 3 - полис ОМС единого образца (бумажный, электронный, в составе УЭК)	без пробелов: временное свидетельство 9 знаков; полис 16 знаков	Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность			ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с документом, удостоверяющим личность	1 - по территориальноучастковому принципу (без заявления); 2 - по заявлению (только для типа прикрепления = 1)	Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5 - 8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0) ZZ - код пункта (= 00) (например, 10300 - код участка 3 отделения 1)	ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)	Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5 - 8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0), ZZ - код пункта (> 0) (например, 10302 - код пункта 2 участка 3 отделения 1)	ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)
N п/п	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Форма (электронная - файлы формата Excel)                      Приложение 3
                                                                  к Приказу
                                               Министерства здравоохранения
                                                       Свердловской области
                                               и ТФОМС Свердловской области
                                             от 15 июля 2013 г. N 898-п/270

Представляют Медицинские организации, прикрепившие ЗЛ:
Медицинским организациям, в которой ЗЛ находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления	в течение трех рабочих дней после принятия застрахованного лица на медицинское обслуживание
Страховым медицинским организациям
	до 05 числа месяца, следующего за отчетным

Уведомление
об изменении сведений о прикреплении застрахованного по ОМС
лица к медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи

наименование медицинской организации,             
прикрепившей Застрахованных:

_________________________________________________     (код МО - 66NNNN)
________________________________________________,
по состоянию на 01.__.201_

Наименование реквизита

Код МО, в которой ЗЛ находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления

Код СМО, в которой гражданин застрахован на момент подачи сведений

Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Фамилия ЗЛ

Имя ЗЛ

Отчество ЗЛ

Дата рождения ЗЛ

Сведения о прикреплении в части оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ - 1)

Сведения о прикреплении в части оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ - 3)

Способ прикрепления

Код участка

Дата прикрепления к участку

Причина прикрепления/ открепления ЗЛ к участку

Дата открепления

Код пункта

Дата прикрепления к пункту

Причина открепления ЗЛ от пункта

Дата открепления

Формат данных

Числовой

Текстовый

Дата

Числовой

Число

Дата

Числовой

Дата

Число

Дата

Числовой

Дата

Длина

Обяз.

Усл.

Да

Усл.

Да

Усл.

Да

Усл.

Пояснения

Заполняется в случаях: - прикрепления по заявлению; - при необходимости изменить прикрепление в соответствии с возрастом или выбытием ЗЛ с территории Свердловской области

Указывается код СМО в соответствии со справочником ТФОМС СО (по данным электронного запроса к РС ЕРЗ посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО")

1 - полис ОМС старого образца, выданный до 01.05.2011; 2 - временное свидетельство; 3 - полис ОМС единого образца (бумажный, электронный, в составе УЭК)

без пробелов: временное свидетельство 9 знаков; полис 16 знаков

Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность

ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с документом, удостоверяющим личность

1 - по территориальноучастковому принципу (без заявления); 2 - по заявлению (только для типа прикрепления = 1)

Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5 - 8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0), ZZ - код пункта (= 00) (например, 10300 - код участка 3 отделения 1)

ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)

1 - впервые; 2 - заявление; 3 - смена места жительства; 4 - смена места пребывания (работы/ учебы); 5 - возраст; 6 - выбытие за пределы Свердловской области; 7 - другое. Возможно сочетание причин, н-р: 24 (заявление ЗЛ в МО по месту учебы). Заполняется только для типа прикрепления = 1

ДД.ММ.ГГГГ Указывается только в случае выбытия ЗЛ за территорию Свердловской области, причина 6 выбытие за пределы СО

Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5 - 8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0), ZZ - код пункта (> 0) (например, 10302 - код пункта 2 участка 3 отделения 1)

ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)

1 - смерть; 2 - смена места жительства; 3 - смена места пребывания (работы/ учебы); 4 - другое. Заполняется только для типа прикрепления = 3 (ФАП)

ДД.ММ.ГГГГ

N п/п