Приложение к Приказу от 16.07.2013 г № 901-П Анкета
Анкета «Анонимного пациента» для оценки доступности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, в том числе стоматологическую помощь
Наименование ЛПУ __________________ подразделение ___________________
(поликлиника N, филиал поликлиники)
Адрес ______________________________________
Дата заполнения анкеты ________________ время заполнения ____________________
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────────┬───┬───┬──────────┐ │ N │ Вопрос │ Значение │Да │Нет│Примечание│ │п/п│ │показателя│ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 1.│Имелись ли трудности дозвониться │ │ │ │ │ │ │до регистратуры поликлиники? │ │ │ │ │ │ │(указать количество попыток) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 2.│Представился ли регистратор при ответе?│ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 3.│Регистратор разговаривал вежливо? │ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 4.│Удается ли записаться на прием к врачу │ │ │ │ │ │ │по телефону? (задать вопрос │ │ │ │ │ │ │регистратору - да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 5.│Возможно ли записаться на прием к врачу│ │ │ │ │ │ │по системе "Самозапись"? │ │ │ │ │ │ │(выполнить проверяющему, да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 6.│Возможно ли вызвать врача на дом │ │ │ │ │ │ │по телефону? │ │ │ │ │ │ │(задать вопрос регистратору - да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 7.│Через сколько дней предложено явиться │ │ │ │ │ │ │на прием к: │ │ │ │ │ │ │- участковому врачу? │ │ │ │ │ │ │(указать количество дней); │ │ │ │ │ │ │- "узкому специалисту"? │ │ │ │ │ │ │(указать количество дней) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 8.│Укажите: │ │ │ │ │ │ │- часы работы регистратуры │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │ 9.│- часы работы поликлиники │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │10.│- часы работы лаборатории │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │11.│- часы работы кабинета флюорографии │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │12.│Сколько человек работает у окон │ │ │ │ │ │ │регистратуры (количество │ │ │ │ │ │ │медрегистраторов у каждого окна) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │13.│Сколько пациентов в очереди у каждого │ │ │ │ │ │ │из работающих окон? (указать среднее │ │ │ │ │ │ │количество) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │14.│Сколько времени занимает нахождение │ │ │ │ │ │ │в очереди у регистратуры? │ │ │ │ │ │ │(встать в очередь и простоять до окна │ │ │ │ │ │ │регистратуры, отметить время) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │15.│Требует ли медрегистратор предъявить │ │ │ │ │ │ │ксерокопии документов (паспорт, полис)?│ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │16.│Имеется ли отдельное окно регистратуры │ │ │ │ │ │ │для обращающихся за платными услугами? │ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │17.│Есть ли дежурный администратор │ │ │ │ │ │ │в холле поликлиники? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │18.│Есть ли у дежурного администратора │ │ │ │ │ │ │отдельное рабочее место? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │19.│Обратитесь к дежурному администратору: │ │ │ │ │ │ │например, попросите показать, │ │ │ │ │ │ │где находится расписание приема врачей,│ │ │ │ │ │ │где находится кабинет доврачебного │ │ │ │ │ │ │приема (взрослые ЛПУ), как пройти │ │ │ │ │ │ │флюорографию (взрослые ЛПУ), как пройти│ │ │ │ │ │ │ЭКГ (взрослые ЛПУ), как пройти │ │ │ │ │ │ │медицинскую комиссию для получения │ │ │ │ │ │ │водительских прав? Вам помогли? │ │ │ │ │ │ │Оцените работу дежурного администратора│ │ │ │ │ │ │по 5-балльной шкале │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │20.│Уточните в регистратуре или у дежурного│ │ │ │ │ │ │администратора сколько нужно ждать: │ │ │ │ │ │ │- ЭКГ-исследования? (дней) │ │ │ │ │ │ │- УЗИ-исследования? (дней) │ │ │ │ │ │ │- фиброгастроскопии? (дней) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │21.│Имеется ли на видном месте расписание │ │ │ │ │ │ │работы врачей? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │22.│Имеется ли в холле поликлиники; │ │ │ │ │ │ │1. Информация о режиме работы │1. │ │ │ │ │ │поликлиники (лаборатории, │ │ │ │ │ │ │дневного стационара, центра здоровья, │ │ │ │ │ │ │кабинета медицинской профилактики │ │ │ │ │ │ │и других подразделений поликлиники), │ │ │ │ │ │ │копия лицензии? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │2. Территориальная программа │2. │ │ │ │ │ │государственных гарантий оказания │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи жителям │ │ │ │ │ │ │Свердловской области на 2013 год? │ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ │ │3. Информация о сроках ожидания │3. │ │ │ │ │ │медицинской помощи? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │4. Информация о видах медицинской │4. │ │ │ │ │ │помощи, оказываемых в данном ЛПУ? │ │ │ │ │ │ │(да/нет) │ │ │ │ │ │ │5. Информация о перечне лекарственных │5. │ │ │ │ │ │препаратов, отпускаемых отдельным │ │ │ │ │ │ │группам населения по рецептам врачей │ │ │ │ │ │ │бесплатно или с 50% скидкой │ │ │ │ │ │ │от свободных цен? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │6. Информация о правилах вызова врача │6. │ │ │ │ │ │на дом? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │7. Информация о времени и месте приема │7. │ │ │ │ │ │населения руководителем организации или│ │ │ │ │ │ │иным ответственным лицом? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │8. Информация о порядке предоставления │8. │ │ │ │ │ │платных услуг? (да/нет) │ │ │ │ │ │ │9. Информация о возможности записи │9. │ │ │ │ │ │к врачу через Интернет или единый │ │ │ │ │ │ │контакт-центр (8 800 1000153) (да/нет) │ │ │ │ │ │ │10. Информация о приоритетном │10. │ │ │ │ │ │обслуживании участников ВОВ, инвалидов │ │ │ │ │ │ │и других социальных групп? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │23.│Есть ли в поликлинике реклама частных │ │ │ │ │ │ │медицинских организаций или │ │ │ │ │ │ │лекарственных препаратов? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │24.│Сколько человек в очереди у кабинетов │ │ │ │ │ │ │врачей? (указать минимум и максимум, │ │ │ │ │ │ │например, 2 - 10) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │25.│Сколько человек в очереди │ │ │ │ │ │ │у лаборатории? <*> (указать количество)│ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │26.│Есть ли указания на ограничение времени│ │ │ │ │ │ │приема анализов (объявления)? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │27.│Есть ли возможность пройти флюорографию│ │ │ │ │ │ │без назначения врача (по желанию │ │ │ │ │ │ │пациента)? (да/нет) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │28.│Работает ли кабинет флюорографии │ │ │ │ │ │ │по субботам? (да/нет) Укажите часы │ │ │ │ │ │ │работы │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │29.│Имеется ли в поликлинике смотровой │ │ │ │ │ │ │кабинет? (да/нет) Укажите часы работы │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │30.│Оцените санитарное состояние и │ │ │ │ │ │ │оснащение помещений поликлиники: │ │ │ │ │ │ │Хорошее (помещения и мебель не требуют │ │ │ │ │ │ │ремонта/замены) │ │ │ │ │ │ │Удовлетворительное (помещения и мебель │ │ │ │ │ │ │требуют частичного ремонта/замены) │ │ │ │ │ │ │Неудовлетворительное (помещения и │ │ │ │ │ │ │мебель требуют ремонта/замены) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───┼──────────┤ │31.│Удовлетворены ли Вы отношением мед. │ │ │ │ │ │ │персонала (доброжелательное, вежливое, │ │ │ │ │ │ │грубое, невнимательное) │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────┴──────────┴───┴───┴──────────┘
<*> п. 22 - 28 не заполняются для стоматологических поликлиник.
Для дополнительной информации:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<**> Краткая инструкция по заполнению и обработке анкет:
1.Анкета создана с целью отражения впечатления "глазами пациента" от посещения лечебного учреждения и не будет использована для административных выводов.
2.На каждое учреждение заполняется одна анкета.
3.Анкета заполняется любым волонтером (добровольцем) или группой волонтеров ("коллективный анонимный пациент") при личном посещении поликлиники.
4.Оптимальное время посещения поликлиники и записи к врачу (кроме записи по системе "Самозапись") - утренние часы с 8.00 до 10.00.
5.Анкета содержит простые вопросы с ответами да/нет или содержит просьбу поставить число/баллы/время работы.
6.Вопросы анкеты не имеют "правильных" или "неправильных" ответов и констатируют только факт, поэтому не надо бояться ошибиться при заполнении анкеты.
7.При обработке анкет после окончания анкетирования сотрудники территориальных отделов Министерства здравоохранения суммируют ответы по каждому вопросу и указывают или долю однотипных ответов (например, "по вопросу x - 70% ответов "да"), или средние значения (по ответу y - в среднем 2 - 7 человек (мин. и макс.)), или наиболее часто встретившееся значение (например, по ответу z - время работы - с 8 до 14 часов). Встретившиеся крайние значения можно указать в пояснительной записке.