Приложение к Постановлению от 10.09.2013 г № 2301-А Заявление
Заявление о выдаче специального разрешения на производство земляных работ при строительстве
Заказчик: _________________________________________________________________
(наименование, адрес, телефон, реквизиты)
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(подрядная строительная организация, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
________________________________ _________________________ ________________
р/счет код МФО
просит дать разрешение на производство работ по прокладке (ремонту)
инженерных сетей (каких, в т.ч. материал) _________________________________
по адресу _________________________________________________________________
на участке от _________________________________ до ________________________
по рабочим чертежам N _____________________________________________________График производства работ:
| Наименование работ | Сроки выполнения | Организация, выполняющая работу | Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подписи |
| Земляные работы, куб. м | |||
| Монтажные | |||
| Обратная засыпка | |||
| Восстановление благоустройства, км, м | |||
| а) проезжая часть | |||
| б) тротуары | |||
| в) зеленые насаждения | |||
| г) газон |
________________________________________ ___________________________ печать
Руководитель подрядной организации
________________________________________ ___________________________ печать
Заказчик
Приложение: выкопировка из Генплана М 1:500 на обороте
СОГЛАСОВАНО:
Уполномоченное должностное лицо организации,
осуществляющей управление жилищным фондом _________________________________
___________________________________________________________________________
(при выполнении работ на внутриквартальной территории)
МУП НГО "Водопроводно-канализационное хозяйство" __________________________
МУП НГО "Гортеплосети" ____________________________________________________
МУП НГО "Городские электрические сети" ____________________________________
МУП НГО "Новоуральскгаз" __________________________________________________
ММУ МВД России по Новоуральскому ГО и МО "П. Уральский" ___________________
___________________________________________________________________________
ООО "УЭХК Телеком" ________________________________________________________
МУП НГО УАТ _______________________________________________________________
ОАО "Ростелеком" (44000) __________________________________________________
Другие организации ________________________________________________________