Наименование МО | Код | Отчетный период | Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП) | Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП) | N акта реэкспертизы | Дата акта реэкспертизы | N и дата основного счета | N и дата счета на содержание | Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб. | |||
N | Дата | N | Дата | по основному счету | по счету на содержание | |||||||
МО 1 | ||||||||||||
МО 2 | ||||||||||||
Итого |