Приложение к Постановлению от 26.09.2013 г № 556 Заявление
Заявление лиц, достигших возраста шестнадцати лет, но не достигших совершеннолетия и желающих вступить в брак
Главе городского округа Верхнее Дуброво
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________
_______________________________________
(дата рождения)
зарегистрированной (ого) по адресу:
_______________________________________
проживающей (его) по адресу:
_______________________________________
паспорт: серия _______ номер __________
выдан _________________________________
(кем)
_______________________________________
(когда)
_______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на вступление в брак до наступления брачного
возраста мне ___________________________________________________________ с
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в связи с фактически сложившимися брачными отношениями и
___________________________________________________________________________
(ожидаем ребенка, родился ребенок)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов в следующем объеме: 1) фамилия, имя,
отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные
данные.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Перечень предоставляемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
_________________ ____________________
(дата) (подпись)
| N заявления в соответствии с журналом регистрации |
Дата |
Количество документов |
Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление и пакет документов |