Приложение к Постановлению от 17.10.2013 г № 1480
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Заявитель
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес, телефон)
прошу дать разрешение на производство земляных работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать объект)
по улице _____________________________ на участке от ______________________
до ____________________________
с "____" __________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
ГРАФИК ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ
| Наименование работ |
Объем, площадь |
Срок выполнения |
Организация, выполняющая работу |
Ответственный за исполнение (должность, инициалы, фамилия, подпись) |
| Земляные работы, куб. м |
|
|
|
|
| Монтажные работы (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.), п. м |
|
|
|
|
| Обратная засыпка, куб. м |
|
|
|
|
| Восстановление благоустройства, кв. м |
|
|
|
|
| Асфальтирование проезжих частей, кв. м |
|
|
|
|
| Асфальтирование тротуаров, кв. м |
|
|
|
|
| Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м |
|
|
|
|
Заявитель
_____________________ _______________/____________________________________/
(должность) (подпись) Ф.И.О.
"____" ____________ 20__ г.
На обработку персональных данных согласен (на) _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)