Приложение к Постановлению от 17.10.2013 г № 1481
Директору
МКУ "Управление городского хозяйства"
_____________________________________
(фамилия имя отчество)
от __________________________________
(фамилия имя отчество,
адрес заявителя)
Адрес места жительства
_____________________________________
_____________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести захоронение умершего гр. _____________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Дата смерти: ______________________________________________________________
На день смерти: ___________________________________________________________
(указать сведения о факте работы либо не работы)
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
На обработку персональных данных согласен(на) _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)