Приложение к Постановлению от 11.11.2013 г № 2895
_______________________ в _______________________________________________
(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного на выдачу
_______________________ _______________________________________________
(дата регистрации) специального разрешения органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
ВЕРХНЕСАЛДИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ
ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
| Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам)
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных
и конечного пунктов автомобильных дорог,
___________________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с _____________________ по _____________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес
или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ______________________________ Факс _______________________________
ИНН __________________________________ ОГРН _______________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация (в т.ч. банковские реквизиты заявителя),
___________________________________________________________________________
указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"____" _______________ 20__ г. М.П.