Приложение к Постановлению от 05.12.2013 г № 2610
Главе администрации
Кушвинского городского округа
__________________________________________
от _______________________________________
(сведения о заявителе) <*>
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ
ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид
использования земельного участка (объекта капитального строительства) -
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(указывается условно разрешенный вид использования)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, строение)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
Заявитель ______________________ ___________________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)--------------------------------
<*> Сведения о заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.