Приложение к Приказу от 16.12.2013 г № 114-Д Справка
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам ____________________________________________________ (указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1.Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями
| N п/п | Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (по каждому заявленному месту осуществления образовательной деятельности) | Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование | Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании объекта недвижимого имущества | Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости (при наличии) | Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (при наличии) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. |
Раздел 2.Обеспечение образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, иными объектами, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности по заявленным
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется по заявленным программам,
кроме предпрофессиональных программ и
программ профессионального образования)
| N п/п | Наименование образовательной программы, в том числе профессии, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе) | Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием технических средств и основного оборудования) | Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) | ||
| Предметы, курсы, дисциплины (модули): | |||
| 1.1. | |||
| 1.2. | |||
| 2. | Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) | ||
| Предметы, курсы, дисциплины (модули): | |||
| 2.1. | |||
| 2.2. |
Раздел 3.Обеспечение образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, иными объектами, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности по заявленным
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется только по предпрофессиональным
программам и программам профессионального образования)
| N п/п | Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) | Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности, с учетом требований ФГОС, ФГТ (с указанием технических средств и основного оборудования) | Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | |||
| 2. |
Раздел 4.Сведения о помещении с соответствующими условиями для работы медицинских работников
(раздел заполняется только образовательной организацией
при предоставлении лицензии и лицензировании филиала)
| N п/п | Наименование помещения для работы медицинских работников (при наличии помещения) | Адрес (местоположение) помещения (с указанием этажа и номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) или адрес медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание | Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование (при наличии) | Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества (при наличии помещения) | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании помещения (при наличии помещения) | Реквизиты лицензии образовательной организации на осуществление медицинской деятельности (при наличии) | Реквизиты и сроки действия договора о предоставлении медицинской организации помещения для осуществления медицинской деятельности (при наличии) | Реквизиты и сроки действия договора (соглашения) на медицинское обслуживание, наименование организации, с которой заключен договор (при наличии) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1. | ||||||||
| 2. |
Примечание:
<*> - В случае, если основанием для переоформления лицензии является только лицензирование новых адресов мест осуществления образовательной деятельности, разделы N 2 и N 3 не заполняются.
<**> - ФГОС - федеральные государственные образовательные стандарты; ФГТ - федеральные государственные требования.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.