Приложение к Приказу от 31.12.2013 г № 546 Платежное поручение
К платежному поручению №________ от "__" ________________ г.
Код и наименование МО (______) ____________________________________________
Возмещение стоимости медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, всего ______________ (руб.), в том числе (руб.):
| Условия оказания медицинской помощи | Вид экспертизы (МЭК/МЭЭ/ЭКМП) | Тариф (базовый/на содержание) | Отчетный период (месяц/год) | Дата и номер счета/акта экспертизы | Сумма (+/-) |
Форма 1
ФИНАНСОВЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО РАСЧЕТА ПО ПОДУШЕВОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ
АПП НА ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЛИЦ
(В РАЗРЕЗЕ СЧЕТОВ МО-ФОНДОДЕРЖАТЕЛЕЙ И ПЛАТЕЛЬЩИКОВ)
Период расчета:
| МО-фондодержатель | Плательщик | Расчетный месяц | Расчетный объем финансирования по подушевому нормативу | Количество случаев, оказанных в других МО | Сумма к возмещению по внешним услугам | Восстановлено по результатам экспертизы МО-исполнителя внешних услуг за предыдущие периоды | Сумма задолженности за предыдущий период | Финансовый результат (гр. 6 - гр. 8 + гр. 10 - гр. 11) | Сумма задолженности, переходящая на следующий период | Итоговая сумма счета | Счет МО-фондодержателя | ||||
| Код | Наименование | Код | Наименование | Количество случаев | Сумма восстановления | Номер | Дата | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| ИТОГО: | детализация в Форме 1А | детализация в Форме 1Б | |||||||||||||
| Формирует ТФОМС средствами ИАС-4 [А37] "Расчет по подушевому финансированию АПП" на основании реестров МП, загруженных МО средствами ИАС А60 "Реестры счетов" | заполняет МО | ||||||||||||||
Форма 1А
ДЕТАЛИЗАЦИЯ
СЧЕТА ПО ВНЕШНИМ МЕДИЦИНСКИМ УСЛУГАМ,
ОКАЗАННЫМ ПРИКРЕПЛЕННЫМ ЛИЦАМ В СТОРОННИХ МО-ИСПОЛНИТЕЛЯХ
МО прикрепления:
Плательщик:
Расчетный месяц:
| N записи в БД ТФОМС | Полис | Пациент | Ф.И.О. представителя пациента | Прикрепление на дату (1 число отчетного месяца реестра) | МО-исполнитель внешних услуг | Сведения о случае | Сумма к возмещению (базовый тариф) | |||||||||||||
| N полиса ОМС в реестре | N полиса ОМС по данным ТФОМС | Ф.И.О. | Дата рождения | Код и Наименование | Код территории | код отделения | Номер счета | Дата счета | Номер талона амбулаторного пациента | Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию) | Номер направления на лечение (диагностику, консультацию) | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Диагноз по МКБ-10 | Специальность медицинского работника, закрывшего талон | Перечень кодов медицинских услуг в составе случая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| RecID | NPOLIS | CODE_MO | PODR | NHISTORY | NPR_МО | NPR_NUM | DATE_1 | DATE_2 | DS1 | PRVS | CODE_USLi | |||||||||
| i >= 1 | ||||||||||||||||||||
Форма 1Б
ДЕТАЛИЗАЦИЯ
СЧЕТА С УЧЕТОМ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
ОКАЗАННЫХ МО-ИСПОЛНИТЕЛЕМ ВНЕШНИХ УСЛУГ
МО-прикрепления:
Плательщик:
Расчетный месяц:
| Счет МО-фондодержателя | N записи в БД ТФОМС (RecID) | Полис | Пациент | Ф.И.О. представителя пациента | МО-исполнитель | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Диагноз по МКБ 10 | Результат экспертизы МО-исполнителя внешних услуг | |||||||||
| Номер | Дата | N полиса ОМС в реестре | N полиса ОМС по данным ТФОМС | Ф.И.О. | Дата рождения | Код и Наименование | Номер счета | Дата счета | Этап экспертизы (МЭК, МЭЭ) | N Акта | Дата Акта | Код и наименование дефекта | Сумма восстановления (случай) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Форма
Руководителю СМО
__________________________________
__________________________________
Копия: Руководителю МО-исполнителя
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЯ СЛУЧАЕВ ОПЛАТЫ "ВНЕШНИХ"
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ "__" __________ 201_ Г. N ______
МО-фондодержатель _________________________________________________________
по счету N ____ дата _______ 20__ г. за отчетный период ___________ 20__ г.
не подтверждает обоснованность оплаты "внешних" медицинских услуг,
оказанных прикрепленным лицам в амбулаторно-поликлинических условиях у
МО-исполнителя ___________________________________________________________,
всего ______________ случаев на сумму _____________________________ руб. по
следующим основаниям:
1. ____________________ случаев __________ на сумму __________ руб.;
2. ____________________ случаев __________ на сумму __________ руб.;
3. ____________________ случаев __________ на сумму __________ руб.
(указать основания из числа перечня оснований)
Перечень позиций детализации счета, по которым имеется несогласие, с
указанием основания по каждому случаю направлен по защищенному каналу связи
VIPNet "Деловая почта" (файл в формате Excel).
Прошу СМО по перечисленным случаям провести контроль объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществить оплату
счетов МО-фондодержателя и МО-исполнителя по результатам централизованного
расчета с учетом результатов проведенного контроля.
Приложение: ___________________________________________________________
Руководитель МО-фондодержателя:
_______________________________/_____________________
(Ф.И.О. / подпись)
М.П.