Приложение к Приказу от 16.01.2014 г № 34-П Анкета
Анкета
Уважаемый участник диспансеризации!
В целях повышения качества диспансеризации для нас очень важно знать Ваше мнение об ее организации и результатах.
Для этого, пожалуйста, ответьте на 10 следующих вопросов, подчеркнув только один выбранный Вами вариант ответа:
1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?
| Выбылипроинформированымедицинскимиработникамипопочте, |
по телефону, с помощью других средств связи
| Выбылипроинформированымедицинскимиработниками |
при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
| изсредствмассовойинформации |
2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного
завершения диспансеризации?
3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя
на прохождение диспансеризации?
| прохожудиспансеризациювнерабочеевремя |
5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?
| выявлениевсехимеющихсязаболеваний |
| выявлениеглавнымобразомтехзаболеваний,откоторыхчащевсего |
умирают люди
| выявлениефактороврискаразвитиязаболеваний |
6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое
консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?
7. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?
8. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?
| неустраиваетнеобходимостьпосещатьмедицинскуюорганизацию |
несколько раз
| неустраиваюточередивовремядиспансеризации |
9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические
предписания врача?
10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?
1. "__" _________ 2014 год
2. Указываете, если считаете возможным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
3. Подписываетесь, если считаете возможным ________________________________
(подпись)