Приложение к Постановлению от 24.01.2014 г № 68
Главе администрации Кировградского городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для физических лиц)
Я, ________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____, номер _______, выдан: _______________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ____________ ОГРН _______________ (для индивидуальных предпринимателей)
Место регистрации (прописки), _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Действующий (ая) на основании доверенности от _____________ номер _________
серия ____________ выданной _______________________________________________
За ________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
паспорт: __________________________________________________________________
Место регистрации (прописки): _____________________________________________
Прошу предоставить земельный участок в аренду сроком на ____ (собственность
за плату)
местоположение земельного участка: ________________________________________
___________________________________________________________________________
площадь: _________ кв. м
кадастровый номер земельного участка: _____________________________________
разрешенное использование: ________________________________________________
Перечень зданий, строений, сооружений, расположенных на земельном участке:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не
возражаю против проведения проверки представленных сведений, а также
обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)
____________________________________________ _______________________
(подпись заявителя, представителя заявителя) (Дата)
Личность установлена, паспортные данные, полномочия представителя
заявителя проверены.
Специалист _______________________________ ___________________________
Подпись специалиста
Отсутствующие документы, необходимые для предоставления муниципальной
услуги:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя: ___________________ дата _____________________