Приложение к Постановлению от 30.01.2014 г № 422
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения, школа, класс)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации)
на период _________________________________________________________________
(указать месяц календарного года, смену)| 1. | Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ ____________________________________________________ (наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие) |
| 2. | Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ ____________________________________________________ (наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие) |
| 3. | Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________ ___________________________________________________ (наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие) |
| 4. | Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ ____________________________________________________ (наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Свердловской области, которым назначена пенсия) |
| 5. | Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________________ ___________________________________________________ (наименование центра занятости по Свердловской области, которым назначено пособие) |
| 6. | Являюсь родителем ребенка, вернувшегося из воспитательной колонии (специального учреждения закрытого типа) ___________ ____________________________________________________ (название, дата освобождения, номер документа) |
7.Ребенок из категории детей:
дети-инвалиды (с предоставлением копий документов);
родитель-инвалид (с предоставлением копий документов);
неполная семья;
находящийся в социально опасном положении (с предоставлением копий документов);
состоящий на учете в ПДН ОВД;
состоящий на внутришкольном учете.
8. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата
рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций).Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
К заявлению прилагаются:
1.Копия паспорта родителя (законного представителя).
2.Копия свидетельства о рождении ребенка (либо копия паспорта ребенка).
3.Справка с места работы родителя (законного представителя).
4.Копии иных документов (указать) ____________________________________.
Дата _________________ Подпись _______________