Приложение к Решению от 24.06.2014 г № 45 Лист
Опросный лист город екатеринбург, ___________________ район, улица ___________, дом № _____, квартира № ___ «__» __________________ 2014 года вопрос: согласны ли вы с изменением статуса муниципального образования «Город екатеринбург» в связи с наделением его статусом городского округа с внутригородским делением?
По вопросу опроса граждан поставьте любой знак только в одну колонку, соответствующую Вашему волеизъявлению (при согласии - в колонку с вариантом ответа "За", при несогласии - в колонку с вариантом ответа "Против").
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Данные паспорта или заменяющего его документа опрашиваемых | Варианты ответа | Подпись опрашиваемого лица | Дата внесения подписи | |
| "За" | "Против" | |||||||
Лицо, проводившее опрос граждан ___________________ (______________________
подпись
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________)
место жительства, данные паспорта или заменяющего его документа
Председатель Комиссии по проведению опроса граждан ________________________
подпись
(_________________________________________________________________________)
фамилия, имя, отчество
Секретарь Комиссии по проведению опроса граждан ___________________________
подпись
(_________________________________________________________________________)
фамилия, имя, отчество