Приложение к Постановлению от 25.06.2014 г № 1314-А
Председателю Комитета по делам молодежи,
семьи, спорту и социальным программам
Администрации Новоуральского городского округа
от
Ф.И.О. _______________________________________
______________________________________________
дата рождения ________________________________
паспорт: серия, N ____________________________
кем, когда выдан _____________________________
______________________________________________
адрес ________________________________________
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать предоставление мне медицинских услуг по
изготовлению зубных протезов за счет средств городского бюджета.
Мне разъяснено, что предоставление указанной услуги является
дополнительной мерой социальной поддержки на 201_ год и зависит от
выделения средств из местного бюджета на данные цели.
Я, _______________________________________________________________, даю
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации предоставления мне
медицинских услуг. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного председателю
комитета по делам молодежи, семьи, спорту и социальным программам
Администрации НГО. Я несу ответственность за достоверность представленных
мною сведений.
Даю согласие на передачу информации в отношении оказания мне
медицинских услуг по телефонам, указанным в заявлении.
Об изменении домашнего адреса и контактного телефона обязуюсь сообщать
в КМСиСП по телефону или лично в течение 10 (десяти) рабочих дней.
"__" _________________ 201_ г. ____________________________
подпись заявителя
Заявление принял "__" _________ 201_ г. ___________________________________
Ф.И.О. специалиста,
принявшего заявление
Достоверность сведений, представленных в заявлении, подтверждаю. Право
заявителя на получение медицинских услуг за счет бюджета Новоуральского
городского округа подтверждено при предъявлении оригиналов документов
заявителя: паспорта, пенсионного удостоверения и трудовой книжки с отметкой
об увольнении.
______________________. Регистрационный номер ___________________.
подпись специалиста,
принявшего заявление
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
принял ____________________________________________ подпись _______________
(Фамилия, И.О. специалиста)
дата приема "__"_____________ 201_ г. Регистрационный номер _______________
Контактные телефоны: 9-97-32, 9-88-87