Приложение к Постановлению от 25.06.2014 г № 1314-А


                             Председателю Комитета по делам молодежи,
                             семьи, спорту и социальным программам
                             Администрации Новоуральского городского округа
                             от
                             Ф.И.О. _______________________________________
                             ______________________________________________
                             дата рождения ________________________________
                             паспорт: серия, N ____________________________
                             кем, когда выдан _____________________________
                             ______________________________________________
                             адрес ________________________________________
                             телефон ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    организовать   предоставление   мне   медицинских   услуг   по
изготовлению зубных протезов за счет средств городского бюджета.
    Мне   разъяснено,   что   предоставление   указанной   услуги  является
дополнительной  мерой  социальной  поддержки  на  201_  год  и  зависит  от
выделения средств из местного бюджета на данные цели.
    Я, _______________________________________________________________, даю
бессрочное  согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся  в настоящем заявлении, с целью организации предоставления мне
медицинских  услуг.  Отзыв  настоящего  согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",
осуществляется   на   основании  моего  заявления,  поданного  председателю
комитета   по   делам  молодежи,  семьи,  спорту  и  социальным  программам
Администрации  НГО.  Я несу ответственность за достоверность представленных
мною сведений.
    Даю   согласие   на   передачу  информации  в  отношении  оказания  мне
медицинских услуг по телефонам, указанным в заявлении.
    Об  изменении домашнего адреса и контактного телефона обязуюсь сообщать
в КМСиСП по телефону или лично в течение 10 (десяти) рабочих дней.
 "__" _________________ 201_ г.                ____________________________
                                                     подпись заявителя
Заявление принял "__" _________ 201_ г. ___________________________________
                                                 Ф.И.О. специалиста,
                                                 принявшего заявление
    Достоверность  сведений, представленных в заявлении, подтверждаю. Право
заявителя  на  получение  медицинских  услуг за счет бюджета Новоуральского
городского  округа  подтверждено  при  предъявлении  оригиналов  документов
заявителя: паспорта, пенсионного удостоверения и трудовой книжки с отметкой
об увольнении.
    ______________________.      Регистрационный номер ___________________.
                                                       подпись специалиста,
                                                       принявшего заявление

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
принял ____________________________________________ подпись _______________
              (Фамилия, И.О. специалиста)
дата приема "__"_____________ 201_ г. Регистрационный номер _______________
                   Контактные телефоны: 9-97-32, 9-88-87