Приложение к Приказу от 05.08.2014 г № 1012-П Протокол
Протокол предоперационной подготовки и послеоперационного обезболивания у детей разработчики протокола: Беломестнов С.Р. — главный врач гбуз со «Областная детская клиническая больница № 1» Баранов Ю.В. — заместитель главного врача гбуз со «Областная детская клиническая больница № 1» по хирургии Дубровин С.Г. — заместитель главного врача гбуз со «Областная детская клиническая больница № 1» по лечебной работе Девайкин Е.В. — доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии фпк и пп гбоу впо угму минздрава России, главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения свердловской области. Шварц А.Я. — заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии гбуз со «Областная детская клиническая больница № 1». Пастухова Т.П. — заведующая отделением клинической фармакологии гбуз со «Областная детская клиническая больница № 1», главный внештатный клинический фармаколог министерства здравоохранения свердловской области I. протокол предоперационной подготовки у детей 1. предоперационное обследование и подготовка к операции
Дети, которым планируется хирургическое вмешательство, должны быть осмотрены анестезиологом не позднее чем за 24 часа перед операцией. В результате осмотра анестезиолог должен решить три основных задачи:
1.Возможно ли выполнение предполагаемого оперативного вмешательства у данного ребенка.
2.Имеются ли у больного заболевания или нарушения, которые должны быть корригированы в предоперационном периоде.
3.Выбрать наиболее оптимальный вариант анестезиологического пособия.
Основные этапы предоперационного обследования:
- беседа с родителями и сбор анамнеза;
- физикальное обследование ребенка;
- оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования;
- оценка анестезиологического риска и выбор метода анестезии;
- информированное согласие ребенка и/или его родителей на проведение анестезии.
Беседа с родителями и сбор анамнеза (в педиатрической анестезиологии важное значение придается налаживанию контакта с ребенком и его родителями).
Необходимые сведения из анамнеза:
- особенности течения беременности и родов (недоношенность, наличие заболеваний, потребовавших лечения в ОРИТ новорожденных и др.);
- особенности физического и психического развития ребенка;
- предыдущие госпитализации, операции и анестезии, с детальным выяснением осложнений и трудностей анестезии (трудная интубация, послеоперационная тошнота и рвота, проблемы с венозным доступом и др.);
- семейный анамнез (осложнения анестезии у родственников, заболевания мышечной системы, злокачественная гипертермия, гемофилия, болезнь Виллебранда, нарушения ритма сердца, порфирия и др.);
- аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, латекс;
- частые простудные заболевания (более четырех раз в год);
- наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, БЛД, эпилепсия, сахарный диабет, ВПС, онкология, заболевания соединительной ткани);
- проводится ли в настоящее время медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, противосудорожные и седативные средства, препараты инсулина);
- последняя вакцинация (после прививки плановые операции лучше отложить на 2 недели);
- имеется ли у ребенка склонность к кровотечениям.
При сборе анамнеза анестезиолог должен ознакомиться с медицинской документацией ребенка (амбулаторная карта, выписки из предыдущих госпитализаций и др.).
Физикальное обследование пациента:
- внешний осмотр (цвет кожного покрова и слизистых оболочек, степень открывания рта, размер шеи, наличие шатающихся зубов, миндалины);
- оценка антропометрических данных (масса тела и рост, их соответствие возрастным нормам);
- оценка дыхательной системы (ЧД, форма грудной клетки, аускультация легких);
- оценка сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, аускультация сердца);
- оценка ЦНС (уровень сознания, тонус мышц, рефлексы);
- оценка пищеварительной системы (исключить гастроэзофагеальный рефлюкс).
Объем лабораторных исследований и осмотров специалистов при плановых малотравматичных и среднетравматичных операциях:
- общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты) (амбулаторно);
- общий анализ мочи (амбулаторно);
- обследование на гепатиты B, C (амбулаторно);
- биохимический анализ крови (о. белок, о. билирубин, глюкоза, мочевина) по показаниям;
- определение группы крови и резус-фактора по показаниям;
- ЭКГ;
- при регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая) и указании на повышенную кровоточивость (родители, пациент) следует дополнительно включить исследование гемостаза (МНО, АЧТВ, Фибриноген);
- специалисты - отоларинголог, стоматолог, педиатр.
При плановых травматичных (3 гр.) операциях дополнительно необходимо выполнить:
- биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, Na+, K+);
- гемостаз - МНО, АЧТВ, Фибриноген;
- показатели КОС и газового состава крови по показаниям;
- рентгенография органов грудной клетки по показаниям;
- консультация профильного специалиста при наличии сопутствующих заболеваний.
Оценка операционно-анестезиологического риска.
В настоящее время анестезия у детей стала значительно безопасней, однако любой метод анестезиологического обеспечения несет в себе определенный риск возникновения побочных эффектов или осложнений.
Побочный эффект - вторичный или нежелательный эффект препарата или метода лечения. Многих отрицательных эффектов анестезии, вызванных фармакологическими особенностями препарата, можно ожидать, но нельзя полностью избежать. Побочным эффектам относятся: послеоперационная тошнота и/или рвота, боль в горле, озноб, возбуждение после пробуждения от наркоза и др.
Осложнения, связанные с анестезией, могут возникнуть даже у обследованных и подготовленных к плановой операции больных.
Основные причины развития осложнений:
- нарушение техники выполнения различных анестезиологических манипуляций (катетеризация центральных вен, интубация трахеи, выполнение центральных или периферических блокад и др.);
- неправильно выбранная тактика проведения анестезии (последовательность, кратность применения препаратов);
- фармакологические эффекты используемых во время анестезии препаратов (передозировка анестетика, токсический эффект, аллергические реакции);
- поломка и неисправность оборудования и т.д.
В 1963 году Американская ассоциация анестезиологов (ASA) приняла классификацию объективного статуса пациента, используемую для оценки риска анестезии (Dripps R.D., 1963). Классификация ASA является объективной оценкой общего состояния здоровья пациента, основанной на 5 классах. В мировой практике данная классификация широко применяется и в педиатрической анестезиологии (табл. 1).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО ПО ASA
| Класс | Оценка |
| I | Пациент полностью здоров |
| II | Пациент имеет системные заболевания средней степени тяжести |
| III | Пациент имеет тяжелые системные заболевания в стадии компенсации |
| IV | Пациент имеет декомпенсированные системные заболевания, угрожающие жизни |
| V | Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток независимо от проведения операции |
| E | Добавляется как суффикс при экстренных операциях |
В некоторых регионах России, в частности Свердловской области, используется классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (МНОАР). Данная классификация представлена в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА В ПЕДИАТРИИ ПО МНОАР
| Возраст ребенка | Баллы | Общее состояние ребенка | Баллы | Травматичность операции | Баллы |
| 4 - 15 лет | 1 | Удовлетворительное | 1 | Малая | 1 |
| 1 - 3 года | 2 | Средней тяжести | 2 | Умеренная | 2 |
| 3 - 12 мес. | 3 | Тяжелое | 4 | Травматичная | 3 |
| До 3 мес. | 4 | Крайне тяжелое | 6 | Особо травматичная | 4 |
Таблица 3
ОЦЕНКА
СТЕПЕНИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
| Степень риска | Сумма баллов |
| I ст. (незначительная) | 3 |
| II ст. (умеренная) | 4 - 5 |
| III ст. (средняя) | 6 - 7 |
| IV ст. (значительная) | 8 - 10 |
| V ст. (чрезвычайная) | > 10 |
| Примечание: При неотложных операциях риск анестезии увеличивается на 1 степень |
Предоперационное голодание.
Голодание перед операцией проводится с целью профилактики регургитации и/или аспирации желудочного содержимого (табл. 1). Однако новорожденные и дети раннего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию. Снижение частоты кормлений и/или уменьшение потребляемой жидкости (особенно у новорожденных и грудных детей) может быстро привести к развитию дегидратации. Чрезмерное длительное голодание может вызвать развитие гипогликемии и метаболического ацидоза.
Таблица 4
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ГОЛОДАНИЮ
| Тип съеденной пищи | Время голодания, часы |
| Прозрачные жидкости: вода, чай, соки без мякоти | 2 |
| Грудное молоко | 4 |
| Детские молочные смеси, коровье молоко | 4 - 6 |
| Твердая пища | 6 |
| Период голодания у младенцев на грудном вскармливании | 4 |
| Период голодания у детей 1 - 2 лет | 6 |
| Дети старше 2 лет не должны принимать пищу в день операции | |
| Примечание: Если операция во второй половине дня, ребенку утром можно дать сладкий чай, осветленный сок, провести утреннее кормление (гр. молоко, молочная смесь) |
Дефицит жидкости, возникший в результате предоперационного голодания, обычно восполняется в течение первых часов анестезии и может быть рассчитан по формулам, представленным в табл. 2 (Александрович Ю.С. и соавт., 2013).
Таблица 5
РАСЧЕТ
ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ ПРИ ГОЛОДАНИИ БОЛЕЕ 4 - 6 ЧАСОВ
| Масса тела ребенка | Объем инфузионной терапии |
| Меньше 10 кг | Масса тела x 4 мл/ч голода |
| 11 - 20 кг | Масса тела x 2 + 20 мл/ч голода |
| Больше 20 кг | Масса тела + 40 мл/ч голода |
В первый час оперативного вмешательства вводится 50% дефицита, а остальные 50% - во 2-й и 3-й часы операции (Александрович Ю.С. и соавт., 2013).
2.Премедикация.
Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является одним из компонентов анестезиологического пособия.
Задачи премедикации:
- блокада автономных рефлексов блуждающего нерва;
- обеспечение седации;
- обеспечение анксиолитического эффекта (устранение тревожного состояния);
- повышение порога болевой чувствительности;
- уменьшение саливации;
- профилактика осложнений во время вводного наркоза.
Таблица 6
ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ СЕДАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
| Препарат | Способ введения | Доза | Начало действия, мин. | Продолжительность действия | Противопоказания |
| Диазепам | в/в | 0,15 - 0,3 мг/кг | 1 | 2 - 3 часа | Нет |
| в/м | 0,3 - 0,5 мг/кг | 15 - 20 | |||
| Лоразепам | в/в | 0,03 - 0,05 мг/кг | 3 - 7 | 6 - 8 часов | Нет |
| per os | 0,05 мг/кг | 20 - 30 | 6 - 8 часов | ||
| Мидазолам | per os | 0,5 - 0,75 мг/кг | 15 - 30 | 45 мин. | Нет |
| в/в | 0,08 - 0,1 мг/кг | 1 - 5 | 20 - 30 мин. | ||
| в/м | 0,2 - 0,3 мг/кг | ||||
| Интраназально | 0,2 мг/кг | 5 - 10 | 30 - 45 мин. | ||
| Кетамин | в/м | 2 - 3 мг/кг | 3 - 4 | 15 - 25 мин. | Внутричерепная гипертензия |
| per os | 6 - 10 мг/кг | 15 - 30 | 30 - 45 мин. | ||
| в/в | 0,5 - 1,0 мг/кг | 1 - 2 | 5 - 15 мин. | ||
| Атропин | в/м | 0,02 мг/кг | Тахикардия | ||
| в/в | 0,01 мг/кг | ||||
| per os | 0,02 мг/кг | ||||
| Тримеперидин | в/м | 0,5 мг/ кг | Используется редко | ||
| в/в | 0,2 мг/кг | ||||
| Фентанил | в/м | 1 - 3 мкг/кг | Используется редко | ||
| в/в | |||||
| Хлоропирамин | в/м | 0,3 - 0,5 мг/кг | |||
| в/в | 0,3 - 0,5 мг/кг | ||||
| Дифенгидрамин | в/м | 0,3 - 0,5 мг/кг | |||
| в/в | 0,3 - 0,5 мг/кг | ||||
| per os | 1,25 мг/кг | ||||
| Ибупрофен | per os | 5 - 10 мг/кг | Дети с 3 месяцев |
Таблица 7
ВАРИАНТЫ
ПРЕМЕДИКАЦИИ
| N п/п | Характеристика больных | Вид премедикации |
| 1 | Новорожденные и дети до 3 месяцев | Предоперационная седация не проводится. По показаниям вводится Атропин |
| 2 | Дети старше 3 месяцев | per os: комбинация Мидазолама - 0,5 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям |
| 3 | Дети, которые боятся операции, имеют негативный опыт предыдущих операций, а также возбуждены или тревожны | 1. При наличии венозного доступа в/в Мидазолам 0,1 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг за 5 мин. до операции. Атропин по показаниям. 2. В/м Мидазолам 0,2 - 0,3 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям. 3. Per os: комбинация мидазолама - 0,5 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям |
| 4 | Дети, которые крайне негативно относятся к медицинским манипуляциям и отказываются сотрудничать с медицинским персоналом | 1. В/М Кетамин 2 - 3 мг/кг за 20 - 30 мин. до операции. Атропин по показаниям. 2. Per os Кетамин 6 - 10 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 45 мин. до операции. Атропин по показаниям |
| 5 | Больные, которым планируются травматичные операции | в/м Мидазолам 0,2 - 0,3 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг и тримеперидин 0,5 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям |
Все дети, по возможности, должны сопровождаться в операционную в присутствии родителей.
Комментарии:
1.Проведение премедикации всем детям не является обязательным этапом предоперационной подготовки и требует индивидуального подхода.
2.Дети в возрасте до 6 месяцев не нуждаются в предоперационной седации, так как они не в состоянии оценить ситуацию и ответить на нее усилением тревожности.
3.Показаниями для введения атропина являются гиперсаливация, бронхорея и использование холинергических препаратов (фторотан, сукцинилхолин).
4.При наличии венозного доступа, атропин вводится внутривенно за 5 - 10 минут до операции или во время индукции и анестезии при развитии брадикардии.
5.Наркотические анальгетики в премедикацию включаются редко из-за их побочных эффектов (тошнота и/или рвота, головокружение).
6.Седация нежелательна детям с заболеваниями дыхательной и центральной нервной системы.
7.При внутривенном введении кетамина целесообразно его назначение в комбинации с седативными препаратами.
8.При отсутствии премедикации - выполнение венозного доступа производится под масочным наркозом или местной анестезией.
II.Протокол послеоперационного обезболивания у детей
Актуальность проблемы. Боль у детей, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов, определяющих состояние ребенка после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому устранение боли в послеоперационном периоде является основной задачей интенсивной терапии. В исследованиях, проведенных Н.А. Осиповой, Р.Н. Лебедевой, А.М. Овечкиным, доказано, что устранение ноцицептивной импульсации позволяет существенно снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Известно, что многие дети в возрасте от четырех до десяти лет считают, что самой неприятной процедурой является инъекция. Современными исследованиями доказано, что наибольшее число случаев неадекватного обезболивания приходится на больных, получающих внутримышечные инъекции. Однако боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка, что достигается индивидуализацией лечения, заключающейся в учете многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме.
В последнее десятилетие в клинической практике доминирует мультимодальный подход к послеоперационной анальгезии, подразумевающей синергичное применение препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта анальгезии, что позволяет существенно повысить качество послеоперационного обезболивания, однако, в педиатрии эта проблема остается недостаточно изученной (Жиркова Ю.В., Суханов Ю.В.).
2.ЗАДАЧИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
снижение частоты послеоперационных осложнений;
ускорение выписки пациентов из клиники;
профилактика развития хронической боли.
3.ОЦЕНКА БОЛИ
Оценка выраженности болевого синдрома у детей является важным элементом послеоперационного обезболивания. В повседневной клинической практике обычно используются визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) для детей различных возрастных групп (таблица N 1).
Таблица N 1
ШКАЛА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ БОЛИ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ
(Buttner W., Finke W., 2000)
| Параметры | Характеристика | Баллы |
| Плач | Нет | 0 |
| Стон | 1 | |
| Пронзительный плач | 2 | |
| Выражение лица | Расслаблено, улыбается | 0 |
| Перекошен рот | 1 | |
| Гримаса | 2 | |
| Положение туловища | Нейтральное | 0 |
| Постоянно меняет | 1 | |
| Пытается подняться | 2 | |
| Положение ног | Нейтральное | 0 |
| Скрещенные ноги | 1 | |
| Напряженные | 2 | |
| Двигательное беспокойство | Нет | 0 |
| Умеренное | 1 | |
| Выраженное | 2 |
Интерпретация результатов:
От 0 до 3 баллов - отсутствие боли;
от 4 до 10 баллов - необходима анальгезия, и чем выше балл, тем более неотложно.
У детей в возрасте 5 лет и старше используется вербальная рейтинговая шкала (ВРШ): пациента просят оценить боль по одному из 5 критериев:
1.Отсутствие боли - 0 баллов.
2.Слабая боль - 2 балла.
3.Средняя боль - 5 баллов.
4.Сильная боль - 8 баллов.
5.Невыносимая боль - 10 баллов.
Оценка болевого синдрома у новорожденных. Для выявления болевого синдрома у новорожденных могут использоваться поведенческие болевые реакции, которые являются простым и высокоэффективным методом определения боли в неонатальном периоде. В ответ на боль у девяти из десяти новорожденных следует ожидать следующие признаки:
1.Нахмуривание, зажмуривание.
2.Углубление носогубных складок.
3.Открывание рта.
4.Движения в конечностях и плач.
5.Сочетание вышеперечисленных признаков.
6.Максимальное напряжение мускулатуры, которое проявляется признаками "морщинки на лбу", "напряженный язык" и "напряжение при движениях".
4.ЭТАПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
1.Прогнозирование интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде (таблица N 1).
2.Построение плана профилактики послеоперационного болевого синдрома: выбор обезболивания, пути введения лекарственного препарата, выбор дозы и режима введения (2 и более компонента анальгезии).
3.Послеоперационная оценка эффективности проведения обезболивания и корректировка плана лечения боли при недостаточном обезболивании (оценка по шкале ВАШ, ВРШ в баллах, протокол оценки интенсивности боли).
5.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
1.Оценка интенсивности боли должна проводиться как в покое, так и при движениях ребенка (подъем головы, кашель, движение конечностей), что позволяет оценить его функциональный статус.
2.Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
3.В отделениях анестезиологии и реанимации (ОАР), где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка выраженности болевого синдрома на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа.
4.В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4 - 8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
5.При решении вопроса о необходимости обезболивания следует ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли. В частности, по 10-балльной ВРШ максимально допустима интенсивность боли составляет 3 балла в покое и 4 балла при движениях.
6.Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка требует немедленной клинической оценки состояния пациента, поскольку это может быть связано с развитием хирургических осложнений.
7.Интенсивность боли, изменения схемы обезболивания, эффективность анальгезии, побочные эффекты используемых препаратов и методов обезболивания регистрируются в протоколе оценки интенсивности послеоперационной боли медсестрой, ответственной за пациента (таблица N 2).
Таблица N 2
ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
| Время | 10-00 | 13-30 | 16-00 | 19-00 | 22-30 | 01-00 | 05-30 |
| Покой / активизация | П | А | А | П | П | А | С |
| ВАШ, ВРШ в баллах | 2 | │ 6 \\/ 2 | 2 | 2 | │ 8 \\/3 | 3 | 0 |
Примечание: П - боль в покое; А - боль при активизации (кашель); С -
│ │
пациент спит; \\/ - введение анальгетика; 8 \\/ 3 - интенсивность боли до и
после введения анальгетика.Прогнозирование интенсивности послеоперационной боли и средняя продолжительность интенсивного этапа обезболивания в зависимости от травматичности оперативного вмешательства у детей (таблица N 3):
1.Оперативные вмешательства низкой травматичности: оценка боли по ВАШ или ВРШ 4 - 6 баллов, необходимость в обезболивании 12 - 24 часа.
2.Операции средней травматичности: оценка боли в 5 - 7 баллов по ВАШ или ВРШ, необходимость в обезболивании в течение 24 - 36 часов.
3.Оперативные вмешательства высокой травматичности: оценка боли по ВАШ или ВРШ в 7 - 10 баллов, необходимость в обезболивании составляет 48 - 72 часа.
Таблица N 3
СТЕПЕНЬ ТРАВМАТИЧНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ (ПРИМЕР)
| Низкая травматичность Примерная длительность обезболивания 12 - 24 ч. | Средняя травматичность Примерная длительность обезболивания 24 - 36 ч. | Высокая травматичность Примерная длительность обезболивания 48 - 72 ч. |
| Операции на влагалищном отростке брюшины | Пункционное склерозирование кист | Операции на органах брюшной полости |
| Циркумцизио | ДУВЛ | Нефрэктомия, резекция почки, нефроуретерэктомия, широкий пиелоуретеральный анастомоз |
| Варикоцелэктомия | Орхидопексия | |
| Лапароскопическая холецистэктомия | ||
| Иссечение поверхностно расположенных образований | ||
| Торакоскопия | Торакопластика при врожденных деформациях грудной клетки | |
| Операции по поводу местных гнойных заболеваний кожи, подкожной клетчатки | Удаление металлофиксаторов | |
| Гастростомия | Торакотомии, торакоскопии (пульмонэктомия, резекция доли и др.) | |
| Пилоромиотомия | ||
| Хирургическая коррекция врожденных деформаций кистей и стоп (синдактилия, полидактилия, косолапость) | Гастрофундопластика | |
| Пластика пищевода при атрезии пищевода | ||
| Радикальная операция при болезни Гиршпрунга | ||
| Остеосинтез спицами при переломах конечностей | Пластика мочевого пузыря при эписпадии | |
| Клипирование открытого артериального протока | Пластика диафрагмы при диафрагмальных грыжах | |
| Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза | ||
| Шунтирующие операции |
Таблица N 4
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
| Группа препаратов | Название | Способ введения | Дозировка |
| Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Парацетамол | в/в инфузия за 15 - 30 мин. до окончания операции | у детей (с 3х мес.) 10 - 15 мг/кг. Максимальная - 60 мг/кг/сут. |
| Парацетамол | per os, ректально (свечи) (лучше перед началом операции) | 20 - 30 мг/кг 1 введение, 10 - 15 мг/кг последующие | |
| Метамизол натрия | в/м, в/в, per os | у детей (с 3х мес.) 5 - 10 мг/кг | |
| Диклофенак | в/м, ректально | у детей (с 6 лет) 2 мг/кг/сут. | |
| Кетопрофен | в/м, per os, ректально | до 200 мг/сут. у детей с 14 лет | |
| Кеторолак | в/м | до 90 мг/сут., с 16 лет | |
| Слабые опиоидные анальгетики | Трамадол | в/м, в/в, per os | у детей (с 1 года) разовая доза 1 - 2 мг/кг, максимальная 8 мг/кг |
| Сильные опиоидные анальгетики | Тримеперидин | в/м, в/в | разовая доза 0,25 - 0,5 мг/кг каждые 6 час. |
| Морфин | в/м, в/в | у детей (с 2 лет) 0,2 - 0,3 мг/кг/сут. | |
| Фентанил | в/в | Болюс 3 - 6 мкг/кг, инфузия 2 - 4 мкг/кг/час | |
| Местные анестетики | Лидокаин | Эпидурально | 4 мг/кг через 4 - 6 часов |
| Ропивакаин | Эпидурально | Детям менее 6 месяцев болюс - 1 мг/кг, инфузия 0,2 мг/кг/ч. Детям более 6 месяцев болюс - 2 мг/кг, инфузия - 0,4 мг/кг/ч |
Примечание:
Метамизол натрия (анальгин) является эффективным жаропонижающим и обезболивающим препаратом, используемым для легкой до умеренной послеоперационной боли и. Его использование запрещено в США и некоторых европейских странах из-за отдельных зарегистрированных случаев нейтропении и агранулоцитоза. В других странах этот препарат считается полезным обезболивающим средством для купирования умеренной боли. Однако долговременное использование метамизола натрия (более 3 суток) следует избегать (уровень доказательности: 2b).
Опиаты являются первой линией терапии тяжелой острой послеоперационной боли. Ключевой принцип для их безопасного и эффективного использования опиатов является титрование, что позволяет свести к минимуму нежелательные последствия (уровень доказательности: 1a).
СХЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ (ТАБЛИЦА N 5)
Базисом лечения послеоперационной боли, вне зависимости от ее интенсивности, являются неопиоидные и опиоидные анальгетики. У детей до 3х мес. - Тримеперидин 0,25 мг/кг каждые 6 часов, фентанил: болюс 3 - 6 мкг/кг, или инфузия 2 - 4 мкг/кг/час.
Вариант 1, основной. Базисная анальгезия: пероральное, ректальное или внутривенное капельное применение парацетамола (первые 12 часов после операции) или пероральное - у детей 10 - 15 мг/кг в 4 приема через 6 часов продолжительностью до 72 часов. Первую дозу ненаркотического анальгетика вводить за 15 - 30 мин. до завершения операции внутривенно капельно или в премедикации.
Вариант 2, непереносимость парацетамола, дети до 6 лет. Базисная анальгезия: применение Метамизол натрия в/м 10 мг/кг в 4 приема через 6 часов продолжительностью до 72 часов. Первую дозу ненаркотического анальгетика вводить непосредственно по завершении операции или в премедикации per os.
Вариант 3, непереносимость парацетамола, дети старше 6 лет. Базисная анальгезия: Диклофенак 2 мг/кг/сут. в/м в 2 - 3 приема или вариант 2. При болях повышенной интенсивности вместе с базисными вариантами проводится дополнительная анальгезия.
Дополнительная анальгезия при болях средней интенсивности (5 - 6 баллов по ВРШ, ВАШ): использование Трамадола - детям старше 1 года 1 - 2 мг/кг в 2 - 3 раза в сутки. У детей до 1 года - Тримеперидин 0,25 мг/кг в/м каждые 6 часов.
Дополнительная анальгезия при болях высокой интенсивности (7 и более баллов по ВРШ, ВАШ): Тримеперидин до 0,5 мг/кг в/м каждые 4 часа. Применение регионарных методов в составе мультимодальной анальгезии.
Таблица N 5