Приложение к Постановлению от 13.08.2014 г № 386-ПА Форма

Форма


                                           Заместителю Главы Администрации
                                           Полевского городского округа
                                           ________________________________
                                           от ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество,
                                           ________________________________
                                           паспортные данные - для граждан;
                                           ________________________________
                                           полное наименование организации,
                                                  Ф.И.О., должность
                                              представителя организации -
                                                 для юридических лиц)
                                           ________________________________
                                             (место жительства гражданина;
                                           ________________________________
                                                   место расположения
                                                    юридического лица)
                                           ________________________________
                                                  (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СНОС (ПЕРЕНОС)
                            ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ
    Прошу  Вас  дать  разрешение  на  снос  (перенос)  (нужное подчеркнуть)
зеленого  насаждения  в количестве: деревьев ____________ штук, кустарников
____________ штук
по причине ________________________________________________________________
расположенное на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
Приложение:
_____________________ _______________
        дата              подпись