Приложение к Постановлению от 15.08.2014 г № 392-ПА Форма
Форма
В Администрацию Полевского городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты на
приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома
в ________ году молодой семье, участнице подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы в
муниципальном образовании ______________________________________ в составе:
супруг ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ____________, выданный ____________________,
проживает по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
супруга _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N __________, выданный ______________________,
проживает по адресу: _________________________________________________;
дети: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ________ N ___________, выданное(ый) ___________________________,
проживает по адресу: _________________________________________________;
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ________ N _______________, выданное(ый) _______________________,
проживает по адресу: _________________________________________________;
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ________ N _______________, выданное(ый) ________________________
проживает по адресу: _________________________________________________.
Согласны получить социальную выплату в порядке и на условиях, которые
указаны в уведомлении, врученном нам Администрацией Полевского городского
округа ________________ 20__ года. Даем свое согласие на обработку и
использование (в том числе передачу по запросу) наших персональных данных:
1) ________________________________________ _____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ________________________________________ _____________ __________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему (согласно перечню) документы приняты
"__" ____________ 20__ г.
__________________________ _______________ ____________________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
принявшего заявление)