Приложение к Постановлению от 15.08.2014 г № 392-ПА Форма

Форма


                               В Администрацию Полевского городского округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  свидетельство о праве на получение социальной выплаты на
приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома
в ________  году  молодой семье, участнице подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы в
муниципальном образовании ______________________________________ в составе:
    супруг ________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата рождения)
    паспорт: серия _________ N ____________, выданный ____________________,
    проживает по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    супруга _______________________________________________________________
                        (Ф.И.О., дата рождения)
    паспорт: серия _________ N __________, выданный ______________________,
    проживает по адресу: _________________________________________________;
    дети: _________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата рождения)
    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                   (ненужное вычеркнуть)
    серия ________ N ___________, выданное(ый) ___________________________,
    проживает по адресу: _________________________________________________;
    _______________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                   (ненужное вычеркнуть)
    серия ________ N _______________, выданное(ый) _______________________,
    проживает по адресу: _________________________________________________;
    _______________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                   (ненужное вычеркнуть)
    серия ________ N _______________, выданное(ый) ________________________
    проживает по адресу: _________________________________________________.
    Согласны  получить  социальную выплату в порядке и на условиях, которые
указаны  в  уведомлении, врученном нам Администрацией Полевского городского
округа ________________ 20__ года.   Даем   свое  согласие  на  обработку и
использование (в том числе передачу по запросу) наших персональных данных:
    1) ________________________________________  _____________  __________;
        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)
    2) ________________________________________  _____________  __________.
        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    2) ___________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    3) ___________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    4) ___________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    5) ___________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    Заявление и прилагаемые к нему (согласно перечню) документы приняты
    "__" ____________ 20__ г.
    __________________________ _______________ ____________________________
         (должность лица,      (подпись, дата)    (расшифровка подписи)
       принявшего заявление)