Приложение к Постановлению от 20.08.2014 г № 712-ПП


                                            Руководителю
                                            _______________________________
                                               (наименование управления
                                            _______________________________
                                                 социальной политики)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА
                НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
         (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
                       имя, отчество (при наличии))
1. Заявитель _____________________________________________________________.
             (мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное)
2. Пол ___________________________________________________________________.
                         (женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _________________________________________________________.
                                   (число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________________.
                       (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                           (наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
                       документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
                                    (гражданка (ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
                                  (почтовый адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
                                     (заполняется в случае подачи заявления
                                            законным представителем)
__________________________________________________________________________;
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________.
                (почтовый адрес места жительства, телефон)
9. Дата рождения _________________________________________________________.
                                 (число, месяц, год)
10. Место рождения _______________________________________________________.
                          (республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
В  случае  если  законным  представителем  является  юридическое  лицо,  то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе  банковские,  юридического
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол Реквизиты свидетельства о рождении Число, месяц, год рождения Место рождения Гражданство

Прошу  выдать  мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал в
связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________ ребенка, _____________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат    на    областной    материнский   (семейный)   капитал   ранее
__________________________________________________________________________.
                (не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
__________________________________________________________________________.
            (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Судимостей за совершение умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении ребенка (детей) не имею.
Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в реестр лиц, которым предоставляется областной материнский (семейный) капитал (далее - реестр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения реестра.
Уведомлен(а) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной политики.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
5.________________________________________________________________________
_______________ _________________________
    (дата)        (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
 (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
                                         (регистрационный номер заявления)
_______________________/___________________________________________________
(дата приема заявления)       (подпись/расшифровка подписи специалиста
                                   управления социальной политики)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_______________________/___________________________________________________
(дата приема заявления)      (подпись/расшифровка подписи специалиста
                                 управления социальной политики)