Приложение к Постановлению от 20.08.2014 г № 417-ПА
В Администрацию Полевского городского округа
____________________________________________
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
полностью
____________________________________________
дата рождения
____________________________________________
проживающего(ей)
____________________________________________
адрес регистрации
____________________________________________
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить вступить в брак с _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в связи с фактически сложившимися брачными отношениями и __________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина вступления в брак)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
"___" ___________ 20__ г. _________________
(подпись)