Приложение к Решению от 22.12.2005 г № 473


"__" __________ 200_ года
                             ПОРУЧЕНИЕ N _____
    в _____________________________________________________________________
на выплату пенсии за выслугу лет;
приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет (нужное подчеркнуть).
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место жительства пенсионера ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. Выплачивать пенсию за выслугу лет в размере _____________ рублей
с _______________ 200_ года.
    2. Приостановить выплату пенсии по выслуге лет с ______________________
в связи с _________________________________________________________________
    3. Прекратить выплату пенсии по выслуге лет с _________________________
в связи с _________________________________________________________________
Печать                     Подпись руководителя