Приложение к Постановлению от 28.08.2014 г № 467
Директору ___________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу: _____________
телефон: ____________________________
e-mail: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О ТЕКУЩЕЙ УСПЕВАЕМОСТИ УЧАЩЕГОСЯ
В МУНИЦИПАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Прошу предоставить сведения об успеваемости обучающегося ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося, класс)
за период _________________________________________________________________
Способ информирования заявителя (необходимое отметить):
по телефону (номер телефона _______________________)
по электронной почте (электронный адрес ______________________)
Сведения о заявителе:
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Вид документа, подтверждающего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
Серия ________ N _______ кем и когда выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес ______________________________________________________________
4. Контактный телефон _________________________________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие МОО N ________ на обработку моих
(моего ребенка) персональных данных, указанных в заявлении, а также их
передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства
Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в
письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С
порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.
"__" ______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)