Приложение к Постановлению от 26.09.2014 г № 483-ПА


                                                       ФОРМА
                                         Главе Полевского городского округа
                                         (Руководителю аппарата
                                         Администрации
                                         Полевского городского округа)
                                         __________________________________
                                         от ____________ __________________
                                         _________________________________,
                                             (фамилия, имя и отчество)
                                         паспорт _________________________,
                                                  (серия и номер паспорта,
                                         _________________________________,
                                             кем и когда выдан паспорт)
                                         проживающего(ей) по адресу: ______
                                         __________________________________
                                                 (адрес регистрации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  заверенную  копию  постановления  (распоряжения)  Главы
Полевского городского округа (Администрации Полевского городского округа)
___________________________________________________________________________
                   (дата, номер, наименование документа)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
                        (место и цель предъявления копии)
___________________________________________________________________________
    Прошу сообщить о готовности копии по __________________________________
___________________________________________________________________________
 (указать способ получения уведомления: по телефону, по электронной почте)
    Даю   свое   согласие   на   обработку   своих  персональных  данных  в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных".
    К заявлению прилагаются следующие документы:
   1) ____________________________________________________________________;
   2) ____________________________________________________________________.
______________________                           __________________________
        (дата)                                        (подпись заявителя)