Приложение к Постановлению от 26.09.2014 г № 483-ПА
ФОРМА
Главе Полевского городского округа
(Руководителю аппарата
Администрации
Полевского городского округа)
__________________________________
от ____________ __________________
_________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
паспорт _________________________,
(серия и номер паспорта,
_________________________________,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
(адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заверенную копию постановления (распоряжения) Главы
Полевского городского округа (Администрации Полевского городского округа)
___________________________________________________________________________
(дата, номер, наименование документа)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(место и цель предъявления копии)
___________________________________________________________________________
Прошу сообщить о готовности копии по __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать способ получения уведомления: по телефону, по электронной почте)
Даю свое согласие на обработку своих персональных данных в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных".
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________.
______________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)