Приложение к Постановлению от 14.10.2014 г № 716-ПА
Форма
АКТ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ПРОЖИВАНИЕ ГРАЖДАН УКРАИНЫ,
ПРИЗНАННЫХ БЕЖЕНЦАМИ ИЛИ ПОЛУЧИВШИХ ВРЕМЕННОЕ УБЕЖИЩЕ
НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИХ
С НИМИ ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
N ___ "__" __________ 20__ г.
Комиссия __________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по предоставлению акта, подтверждающего проживание граждан Украины,
признанных беженцами или получивших временное убежище на территории
Российской Федерации, и совместно проживающих с ними членов их семей в
жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Свердловской
области, в лице председателя ______________________________________________
(Ф.И.О., должность в органе местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с целью установления проживания гражданина Украины провела обследование в
жилом помещении гражданина Российской Федерации ___________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)
по адресу: _______________________________________________________________,
и установила проживание в указанном жилом помещении следующих граждан
Украины:| N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Родственные отношения | Сведения о документе, удостоверяющем личность | Период проживания |
| 1. | с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. | |||
| 2. | с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. | |||
| 3. | с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. |
Сведения о месте и периоде проживания подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, в жилом помещении которого
проживает гражданин Украины и члены его семьи, подпись)
Дата проведения обследования: "___" ___________ 20__ г.
Председатель комиссии: _________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Члены комиссии:
_________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)