Приложение к Приказу от 28.04.2016 г № 644-П Перечень
Положение об организации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом на территории свердловской области
1.Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в медицинских организациях Свердловской области.
2.Медицинская помощь взрослым больным сахарным диабетом (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:
1) скорой медицинской помощи;
2) первичной медико-санитарной помощи;
3) первичной специализированной медико-санитарной помощи;
4) специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи.
3.Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
2) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
3) в круглосуточном стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
4.Первичная медико-санитарная помощь (амбулаторная) оказывается врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом) на основании стандартов медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2012 N 1581н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 N 751н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы" и другие стандарты по мере издания приказов Министерством здравоохранения Российской Федерации).
Первичная медико-санитарная помощь включает:
1) диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (предиабета), в том числе проведение скрининга в группах риска;
2) диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом без инсулинопотребности;
3) обязательное направление пациентов для оказания первичной специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу (в соответствии с приложением N 1 к настоящему Приказу) по медицинским показаниям:
- впервые выявленный сахарный диабет;
- отсутствие целевых уровней компенсации углеводного обмена в течение 6 месяцев на текущей комбинации сахароснижающих препаратов (по данным самоконтроля гликемии и/или по гликированному гемоглобину);
- нестандартное течение болезни, появление противопоказаний к текущей сахароснижающей терапии, беременность, появление новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний).
Целевые уровни компенсации углеводного обмена определяются эндокринологом.
Метформин в качестве препарата первой линии при впервые выявленном сахарном диабете с избыточным весом, при условии отсутствия противопоказаний, назначается терапевтом, врачом общей практики наряду с рекомендациями по изменению образа жизни. Другие сахароснижающие препараты назначаются эндокринологом индивидуально. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться как эндокринологом, так и терапевтом, врачом общей практики для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена.
При направлении к эндокринологу предоставляется выписка из медицинской карты больного с указанием клинического диагноза и цели консультации, данных лабораторных и инструментальных исследований.
При отсутствии врача-эндокринолога в медицинской организации, где пациент с сахарным диабетом получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт, врач общей практики направляет пациента к эндокринологу в другие медицинские организации в соответствии с приложением N 1 к настоящему Приказу. Диагностика наличия сахарного диабета и других нарушений гликемии осуществляется врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) или эндокринологом на основании диагностических критериев:
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л | |
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| НОРМА | ||
| Натощак и Через 2 часа после ПГТТ | < 5,6 | < 6,1 |
| < 7,8 | < 7,8 | |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | ||
| Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение | >= 6,1 | >= 7,0 |
| >= 11,1 | >= 11,1 | |
| >= 11,1 | >= 11,1 | |
| НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ (предиабет) | ||
| Натощак и Через 2 часа после ПГТТ | < 6,1 | < 7,0 |
| >= 7,8 и < 11,1 | >= 7,8 и < 11,1 | |
| НАРУШЕНИЕ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК (предиабет) | ||
| Натощак и Через 2 часа после ПГТТ | > 5,6 и < 6,1 | >= 6,1 и < 7,0 |
| < 7,8 | < 7,8 | |
| НОРМА У БЕРЕМЕННЫХ | ||
| Натощак | Не применимо | < 5,1 |
| Через 1 час после ПГТТ | Не применимо | < 10,0 |
| Через 2 часа после ПГТТ | Не применимо | < 8,5 |
| ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | ||
| Натощак в любом сроке беременности | Не применимо | >= 5,1 и < 7,0 |
| Или через 1 час после ПГТТ (проводится в сроке 24 - 28 недель при отсутствии противопоказаний) | Не применимо | > 10,0 |
| Или через 2 часа после ПГТТ (проводится в сроке 24 - 28 недель при отсутствии противопоказаний) | Не применимо | >= 8,5 и < 11,1 |
--------------------------------
Par290 Par290
ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.
Скрининг населения на сахарный диабет проводится в группах риска врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики и включает:
- гликемия натощак;
- при гликемии натощак ниже диабетических значений - дополнительно проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (при отсутствии противопоказаний!).
Группы риска по сахарному диабету:
| Возраст начала скрининга | Группы, в которых проводится скрининг | Частота скрининга |
| Взрослые (от 18 лет и старше) | Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ > 25 кг/м2) + 1 из факторов риска: - возраст >= 45 лет - семейный анамнез сахарного диабета - привычно низкая физическая активность - предиабет (нарушение гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе) - гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе - артериальная гипертензия - холестерин ЛПВП = 2,82 ммоль/л - синдром поликистозных яичников - сердечно-сосудистые заболевания | При нормальном результате - 1 раз в 3 года. При предиабете - 1 раз в год |
| Старше 45 лет | С нормальной массой тела и отсутствием других факторов риска | При нормальном результате - 1 раз в 3 года |
Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) проводят диагностику с целью выявления сахарного диабета, рекомендуют пациенту мероприятия по изменению образа жизни, назначают при отсутствии противопоказаний терапию первой линии (метформин), направляют пациента на первичную консультацию эндокринолога и далее осуществляют диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом без инсулинопотребности.
В первичной медицинской документации врач-терапевт, врач общей практики отражает все составляющие диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом без инсулинопотребности, а именно:
1) диспансерный прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;
2) пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (aa. dorsalis pedis, aa. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;
3) назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований:
- гликированный гемоглобин - 1 раз в 4 - 6 месяцев до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 1 раза в год;
- общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ), альбуминурия или суточная протеинурия, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.
Par325 Par325
5.Первичная специализированная медицинская помощь (амбулаторная) оказывается врачом-эндокринологом на основе Клинических рекомендаций "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" (Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, выпуск 7, 2015 год и далее по мере издания последующих выпусков).
Кабинеты врачей-эндокринологов осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1, 2 и 3 к Приказу МЗ РФ от 12.11.2012 N 899н.
Первичная специализированная медицинская помощь включает:
- консультативную помощь больным сахарным диабетом по направлению от врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) или врачей других специальностей;
- диспансерное наблюдение пациентов с инсулинопотребностью - больных сахарным диабетом 1 типа от момента выявления заболевания пожизненно, больных другими типами сахарного диабета с инсулинопотребностью (в случае постоянной или временной инсулинотерапии);
- проведение специализированных Школ для больных сахарным диабетом с инсулинопотребностью в режиме группового обучения или индивидуальных занятий (в том числе обучение среднего медицинского персонала проводить отдельные занятия) - в соответствии с приложением N 5 к данному Приказу;
- по показаниям (приложение N 4 к данному Приказу) - направление пациентов в вышестоящие медицинские организации (приложение N 1 к данному Приказу).
В первичной медицинской документации врач-эндокринолог отражает все составляющие диспансерного наблюдения больных с инсулинопотребностью, а именно:
1) прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;
2) осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в 6 месяцев;
3) пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (aa. dorsalis pedis, aa. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;
4) назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований:
- гликированный гемоглобин - 1 раз в 3 - 4 месяца до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 2 раз в год;
- общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ), альбуминурия или суточная протеинурия, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.
При декомпенсации, беременности, появлении или прогрессировании хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте приемов (осмотров), частоте и объеме обследований решается индивидуально.
Par340 Par340
6.Регистр сахарного диабета. Врачи-эндокринологи, а также врачи-терапевты участковые и врачи общей практики (семейные врачи) передают данные по больным сахарным диабетом из своей диспансерной группы ответственным лицам своей медицинской организации для введения в государственный Регистр сахарного диабета (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.04.2015 N 559-п "Об организации работы по совершенствованию ведения регионального сегмента государственного Регистра больных сахарным диабетом на территории Свердловской области").
7.Стационарное лечение.
Лечение в круглосуточном стационаре (согласно приложению N 1 к настоящему Приказу) проводится в специализированных эндокринологических отделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями N 4, 5, 6 к Приказу МЗ РФ от 12.11.2012 N 899н, или в терапевтических отделениях при наличии лицензированных эндокринологических коек, где лечение проводится врачом-эндокринологом.
При наличии показаний (приложение N 4 к данному Приказу) больные сахарным диабетом из области направляются в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" (далее - ГБУЗ СО "СОКБ N 1"), из г. Екатеринбурга - в МАУ "Городская клиническая больница N 40" (далее - МАУ "ГКБ N 40"). Госпитализация в эндокринологическое отделение ГБУЗ СО "СОКБ N 1" осуществляется по направлению эндокринологов консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ СО "СОКБ N 1" (после очной консультации или телеконсультации).
Лечение в дневном стационаре может проводиться при условии наличия у больного возможности самоконтроля гликемии и отсутствия выраженной декомпенсации (кетоза) с целью:
- подбора сахароснижающей терапии;
- планового обследования и проведения консервативного лечения осложнений сахарного диабета (в том числе перед направлением на медико-социальную экспертизу);
- обследования перед планированием беременности.
8.Ведение сахарного диабета 1 или 2 типа на фоне беременности.
В случае планирования беременности или наступившей беременности в сроке до 22 недель пациентка с сахарным диабетом 1 или 2 типа направляется терапевтом или эндокринологом с места жительства на специализированный консультативный прием эндокринолога: для жительниц Свердловской области (за исключением города Екатеринбурга) - в ГБУЗ СО "СОКБ N 1", для жительниц города Екатеринбурга - в МАУ "ГКБ N 40".
Дальнейшее диспансерное наблюдение беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа производится эндокринологами по месту жительства или в межмуниципальном медицинском центре (далее - ММЦ). Приемы беременной с сахарным диабетом осуществляются не позднее 3 рабочих дней после обращения.
Сахарный диабет на фоне беременности в сроке более 22 недель подлежит амбулаторному консультированию эндокринологом ФГБУ "Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" для жителей области и МАУ "ГКБ N 40" для жителей города Екатеринбурга (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2013 N 966-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области", с изменениями, внесенными Приказом от 01.08.2014 N 1004-п).
Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения показана всем беременным с сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа на инсулине - дважды за период беременности до 22 недель: в сроке 8 - 10 недель и в сроке 19 - 20 недель. Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения производится при отсутствии акушерских противопоказаний. При наличии акушерских противопоказаний больные госпитализируются в отделения патологии беременности, где консультируются эндокринологом.
В сроке беременности более 22 недель в случае выраженной декомпенсации углеводного обмена с угрозой развития неотложного состояния, в неотложном порядке с привлечением специалистов ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" жительницы Свердловской области госпитализируются в эндокринологическое отделение ГБУЗ СО "СОКБ N 1".
Жительницы г. Екатеринбурга, имеющие сахарный диабет 1 или 2 типа на фоне беременности в любом сроке, госпитализируются в эндокринологическое отделение МАУ "ГКБ N 40" (при отсутствии акушерских противопоказаний).
9.Ведение гестационного сахарного диабета.
Ведение беременных с гестационным сахарным диабетом осуществляется на основании Российского национального консенсуса 2012 года "Гестационный сахарный диабет" и согласно Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.02.2014 N 183-п "О внедрении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение".
Врач-терапевт участковый, врач общей практики или акушер-гинеколог направляют пациентку в течение 3 рабочих дней на консультацию эндокринолога по месту жительства в соответствии с маршрутизацией (приложение N 1 данного Приказа) по показаниям (приложение N 4 данного Приказа).
В случае инициации инсулинотерапии, врач-эндокринолог осуществляет амбулаторное диспансерное наблюдение и обучение пациентки всю беременность с передачей данных ответственному лицу своей медицинской организации для введения в Регистр сахарного диабета, а после завершения беременности - с обязательной повторной диагностикой степени нарушения углеводного обмена через 6 - 12 недель и коррекцией данных Регистра.
В случае изменения диагноза "гестационный сахарный диабет" на "манифестный сахарный диабет" (по лабораторным данным в соответствии с критериями диагностики) врач-эндокринолог назначает инсулинотерапию, осуществляет подачу данных в Регистр и соответствующее наблюдение (согласно пунктам 5 и 6 настоящего Положения).
8.Для лечения хронических осложнений сахарного диабета пациенты направляются врачами-терапевтами участковыми, врачами-эндокринологами к профильным специалистам.
При синдроме диабетической стопы пациенты наблюдаются в кабинетах диабетической стопы по месту жительства, а при их отсутствии - у хирурга и эндокринолога по месту жительства.
По показаниям (наличие язвенного дефекта на стопе, подозрение на диабетическую остеоартропатию, стопа Шарко, хирургия стопы в анамнезе, в том числе сразу после выписки из хирургического стационара) врачи-эндокринологи и хирурги направляют больных на плановую консультацию эндокринолога-подолога в кабинет диабетической стопы ГБУЗ СО "СОКБ N 1", осуществляющего свою деятельность на основании приложений N 7 и 8 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 899н, - с целью проведения диагностики и определения тактики ведения (вид, объем и этапность хирургического лечения или консервативное ведение), а также с целью коррекции лечения на амбулаторном этапе. При процессах, требующих экстренного вмешательства (флегмона, влажная гангрена, абсцесс, гнойный артрит при отсутствии оттока гноя), консультация в Кабинете диабетической стопы ГБУЗ СО "СОКБ N 1" проводится в плановом порядке только после хирургической санации в стационаре по месту жительства.
При диабетической ретинопатии лечение пациентов осуществляется совместно с офтальмологом (по месту жительства или в межмуниципальных центрах), который определяет показания для направления больных на консультацию и лечение в кабинет диабетической ретинопатии ГБУЗ СО "СОКБ N 1", в АО МНТК "Микрохирургия глаза" или в ГБУЗ СО "Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн".
Цель направления - проведение диагностики и определение показаний к хирургическим методам лечения (лазерфотокоагуляция, оперативное лечение с введением ингибиторов ангиогенеза и другие методы).
При диабетической нефропатии с признаками транзиторного или стойкого ухудшения (с появлением протеинурии и/или почечной недостаточности) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики и врачи-эндокринологи, осуществляющие диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом, направляют пациентов на консультацию нефролога, далее осуществляют диспансерное наблюдение совместно с нефрологом.
9.Высокотехнологичная медицинская помощь.
При выявлении у больного медицинских показаний к высокотехнологичным видам медицинской помощи направление на лечение осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.05.2015 N 619-п "О порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи", с изменениями, внесенными Приказом от 09.07.2015 N 980-п.
При определении медицинских показаний к высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "эндокринология" рекомендуется организовывать направление пациентов в профильное федеральное учреждение здравоохранения для уточнения интранозологических характеристик заболевания и согласования тактики ведения в порядке, установленном Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 N 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением информационной системы", от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи".