Приложение к Постановлению от 01.11.2016 г № 3009-ПА Положение
Я, ______________________________, паспорт серия __________ N _______________, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________, настоящим даю свое согласие на использование, обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, связанную с предоставлением компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям Свердловской области, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, - до наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки многодетной семье.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в орган местного самоуправления муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области, наделенного государственным полномочием Свердловской области по предоставлению мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) многодетной семьи.
"__" ______________ 20__ г.
__________________________________________/___________________/
(фамилия, имя, отчество) (подпись)Заявление принял:
| Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление принял:
| Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |