Приложение к Постановлению от 01.11.2016 г № 3009-ПА Положение
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства:
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Паспорт: серия _________ N __________________
Выдан _______________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ___________________________________
Дата рождения _______________________________
Заявление
о назначении компенсации расходов
на оплату коммунальных услуг
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг в
соответствии с ____________________________________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии
с которым установлена мера социальной поддержки
по оплате коммунальных услуг)
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь одним из родителей/законных представителей (нужное подчеркнуть)
многодетной семьи.
Организацией, осуществляющей начисление мне платежей за коммунальные
услуги, является _________________________________________________________.
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
моей многодетной семье прошу перечислять в (отметить в первом столбце):
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Кредитную организацию: N ___________________________________________│
│ │ (номер филиала кредитной организации) │
│ │на счет N __________________________________________________________│
│ │ (номер счета в кредитной организации) │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │почтовое отделение по адресу регистрации: __________________________│
│ │ (номер почтового отделения)│
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: │
│ │____________________________________________________________________│
│ │ (наименование организации, адрес) │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п | Наименование документов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсаций расходов (изменение состава многодетной семьи, изменение места жительства, утрата права на меры социальной поддержки), в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.
"__" __________ ____ г. ______________________
(дата) (подпись заявителя)Заявление принял:
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление принял:
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |