Приложение к Постановлению от 01.11.2016 г № 3009-ПА Положение
В ___________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства:
_____________________________________
Телефон _____________________________
Паспорт: серия ______ N _____________
Выдан _______________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ___________________________
Дата рождения _______________________
Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии с _______________________________________
(указать нормативный правовой акт,
в соответствии с
___________________________________________________________________________
которым гражданину установлена мера социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь ______________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и коммунальные
услуги, является _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
прошу перечислять в (отметить в первом столбце):
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Кредитную организацию: N ___________________________________________│
│ │ (номер филиала кредитной организации) │
│ │на счет N __________________________________________________________│
│ │ (номер счета в кредитной организации) │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │почтовое отделение по адресу регистрации: __________________________│
│ │ (номер почтового отделения)│
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: │
│ │____________________________________________________________________│
│ │ (наименование организации, адрес) │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п | Наименование документов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.
Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.
"__" __________ ____ г. ______________________
(дата) (подпись заявителя)Заявление принял:
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление принял:
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |