Приложение к Приказу от 17.10.2016 г № 1837-П
_____________________________________________________
| N п/п | Ф.И.О. полностью | День, месяц, год рождения | Адрес регистрации | Номер полиса ОМС (при отсутствии полиса - СНИЛС) | Группа диспансерного учета | Цель назначения приема противотуберкулезных препаратов (Х/П или лечение) | Дата начала приема | Дата окончания приема |
Подпись ответственного лица (Ф.И.О.) _______________________
Контактный телефон ________________________________Согласовано
Главный внештатный специалист - фтизиатр
Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
д.м.н., профессор
И.А.ВАСИЛЬЕВА
5 февраля 2016 года
Согласовано
Главный внештатный специалист
по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
д.м.н., профессор
Е.Е.ВОРОНИН
11 февраля 2016 года
Согласовано
Руководитель
Федерального научно-методического Центра
по профилактике и борьбе со СПИДом,
академик РАН,
д.м.н., профессор
В.В.ПОКРОВСКИЙ
14 марта 2016 года