Приложение к Приказу от 13.10.2016 г № 525 Сведение
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
имеющего право на получение государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
___________________________________________________________________________
корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется
___________________________________________________________________________
не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:| Серия, N | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" __________ 20__ г. ______________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о том, что семья имеет среднедушевой доход ниже
величины прожиточного минимума, установленного Правительством Свердловской
области, для обеспечения специальными молочными продуктами детского питания
(жидкими, пастообразными и сухими молочными продуктами)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)
Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на __________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в соответствии с Законом Свердловской области от 14 декабря 2004 года
N 204-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка" на ____________________________
(дата обращения с заявлением)
назначено (не назначалось).
"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись специалиста управления социальной политики)
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
на получение государственной услуги)
даю согласие:1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения:
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес места жительства (пребывания):
- номер телефона:
- сведения о доходах;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" __________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)