Приложение к Решению от 13.10.2016 г № 12 Положение
В конкурсную комиссию по отбору
кандидатур на должность главы
Артемовского городского округа
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность
главы Артемовского городского округа.
Обязуюсь в случае избрания на должность прекратить деятельность,
несовместимую с замещением выборной должности главы муниципального
образования.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - __________________ года, место рождения - _________________
(день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства - __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)
вид документа - __________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт
гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ______________________________
(серия, номер паспорта
__________________________________________________________________________,
или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН - ______________________________ гражданство - ________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))
профессиональное образование - ____________________________________________
(сведения о профессиональном образовании при наличии)
с указанием организации, осуществляющей образовательную
деятельность, года ее окончания и
__________________________________________________________________________,
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
сведения об исполнении обязанностей депутата - ____________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование соответствующего представительного (законодательного) органа,
депутатом которого является кандидат)
сведения о судимости - ____________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась
или имеется судимость; если судимость снята или погашена,
также сведения о дате снятия или погашения судимости)
принадлежность к политической партии либо общественному объединению -
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению, статус в данной политической партии,
данном общественном объединении)
Контактная информация для связи с кандидатом:
адрес для направления почты (писем, извещений): ___________________________
телефон: рабочий _______________________, сотовый ________________________,
электронная почта: _______________________________________________________.
"__" ________ 20__ года ________________________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)Примечание.
Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.
В строке "вид документа" указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.
Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.