Приложение к Постановлению от 15.09.2016 г № 262 Административный регламент
Главе Администрации
Нижнесергинского муниципального района
______________________________________
| Дата регистрации | ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ | Регистрационный номер |
I.Данные о заявителе
| 1. | Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица | |
| 2. | Почтовый индекс и адрес местонахождения | |
| 3. | Руководитель, Ф.И.О. | |
| 4. | Телефон/факс/E-mail | |
| 5. | Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица |
II.Данные о собственнике
| 6. | Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица | |
| 7. | Почтовый индекс и адрес местонахождения | |
| 8. | Руководитель, Ф.И.О. | |
| 9. | Телефон/факс/E-mail | |
| 10. | Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица |
III.Характеристика рекламной конструкции
| 11. | Адрес размещения рекламной конструкции | |||
| 12. | Описание места размещения рекламной конструкции | |||
| 13. | Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты | |||
| 14. | Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления | |||
| 15. | Наличие подсветки | |||
| 16. | Геометрические размеры информационного поля, метров | Количество сторон | ||
| 17. | Площадь информационного поля, кв. м | (прописью) | ||
| 18. | Предполагаемый срок размещения (не более пяти лет) | |||
_____________________ ___________________ _________________________________
(должность) (подпись) (и.о. фамилия)
_______________________ (дата)