Приложение к Приказу от 16.01.2017 г № 17 Административный регламент
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
на предоставление государственной услуги)
Место жительства __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса,
___________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту
___________________________________________________________________________
жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:| Серия, N | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись специалиста)
Прошу предоставить социальные гарантии малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам в форме частичной компенсации затрат на
подключение (технологическое присоединение) жилых помещений к газовым сетям
или частичного освобождения от затрат на подключение (технологическое
присоединение) жилых помещений к газовым сетям.
(нужное подчеркнуть)
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи _________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ___________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
- иную организацию ________________________________________________________
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _____________________________| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. ______________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги) даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес места жительства;
- номер телефона;
- сведения о семейном положении;
- сведения о доходах;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом, либо личным вручением представителю Оператора.
"__" _______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись заявителя)