Приложение к Приказу от 16.01.2017 г № 18 Административный регламент
Начальнику Управления
социальной политики
_________________________________
(город, район)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________
_________________________________
Паспортные данные _______________
_________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании решения суда _________________________________________________
(наименование суда)
об усыновлении (удочерении) от ____________________________________________
(дата решения суда об усыновлении (удочерении))
прошу назначить мне единовременную денежную выплату на усыновленного
(удочеренного) ребенка:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и
дата его рождения после усыновления)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и
дата его рождения после усыновления)
Отмена усыновления в отношении:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и
дата его рождения после усыновления)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и
дата его рождения после усыновления)
не производилась.
Единовременную денежную выплату на усыновленного (удочеренного) ребенка
(детей) прошу осуществить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер счета и реквизиты кредитной организации,
реквизиты организации федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
или иных субъектов, осуществляющих деятельность
по доставке социальных выплат)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
Я, ________________________________________________, уведомлен(а) о целевом
(Ф.И.О. полностью)
назначении единовременной денежной выплаты на усыновленного (удочеренного)
ребенка _________________________________________________________________ и
(Ф.И.О. полностью)
необходимости представления отчета о расходовании единовременной денежной
выплаты на усыновленного (удочеренного) ребенка по мере расходования сумм
единовременной денежной выплаты в полном объеме в течение 30 дней со дня
осуществления расходования сумм единовременной денежной выплаты.
"__" _________________ 201_ г. __________________________
(подпись заявителя)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных усыновленного (удочеренного) ребенка по технологиям
обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с
целью назначения единовременной денежной выплаты на усыновленного
(удочеренного) ребенка в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка;
6) реквизиты решения суда, находящегося на территории Свердловской области,
об усыновлении (удочерении) ребенка;
7) номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации
федеральной почтовой связи или иных субъектов, осуществляющих деятельность
по доставке социальных выплат.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления
на срок - бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.
"__" ___________ 201_ г. ________________ /______________________/
(Ф.И.О. заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Документы и заявление гражданина ____________ регистрационный N ____ принял
_________________________________________ подпись _____________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
дата приема "__" ______________ 201_ г.
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Документы и заявление гражданина ____________ регистрационный N ____ принял
_________________________________________ подпись _____________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
дата приема "__" ______________ 201_ г.