Приложение к Постановлению от 16.01.2017 г № 11-ПА Порядок
В Администрацию
Полевского городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме
субсидии из местного бюджета на реализацию проекта
по подготовке и размещению информации о деятельности
органов местного самоуправления Полевского городского округа
в периодическом печатном издании, распространяемом
на территории Полевского городского округа
Некоммерческая организация ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
ИНН ___________________________ КПП ____________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
телефон (______) ______________________ факс (______) _________________
электронная почта _________________________________________________________
сообщает о своем согласии участвовать в отборе и предоставляет следующую
информацию:
1. Перечень видов деятельности некоммерческой организации, соответствующих
целям, на достижение которых предоставляется субсидия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Отсутствие или наличие предупреждений о нарушении законодательства о
средствах массовой информации в течение года, предшествующего дню подачи
заявки ____________________________________________________________________
3. Периодичность выхода газеты в свет _____________________________________
4. Продолжительность существования печатного издания на рынке
информационных услуг ______________________________________________________
5. Банковские реквизиты:
Наименование _____________________________________________________
ИНН/КПП __________________________________________________________
расчетный счет ___________________________________________________
наименование банка _______________________________________________
корреспондентский счет ___________________________________________
БИК ______________________________________________________________
Гарантирую отсутствие процедуры ликвидации в отношении некоммерческой
организации, отсутствие решений арбитражных судов о признании ее
несостоятельной (банкротом) и об открытии конкурсного производства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию свидетельства о регистрации средства массовой информации;
2) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц,
выданную не позднее одного месяца до даты подачи заявления о предоставлении
субсидии;
3) заверенную руководителем копию Устава некоммерческой организации;
4) заверенные руководителем некоммерческой организации копии
документов, подтверждающих полномочия и право подписи руководителя
некоммерческой организации;
5) письменное согласие учредителя на участие в конкурсе на
предоставление гранта в форме субсидии;
6) проект по подготовке и размещению информации о деятельности органов
местного самоуправления Полевского городского округа.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных в
Администрацию Полевского городского округа с целью получения гранта.
__________________________ _________________ ______________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
некоммерческой организации)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.