| N п/п |
Дата подачи заявления |
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка |
Адрес места жительства родителя (законного представителя) |
Место работы родителя (законного представителя) |
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения ребенка |
Внеочередное/первоочередное право на получение путевки |
Категория льготы ребенка |
Дата постановки на учет |
Отметка об отказе в постановке на учет с указанием причины отказа |
Вид организации отдыха |
Период отдыха |
Отметка о выдаче путевки (организации отдыха, дата выдачи, номер путевки, подпись) |