Приложение к Постановлению от 30.01.2017 г № 169 План
Начальнику управления образования
городского округа Первоуральск
Е.В. Исуповой
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) полностью)
Адрес (по прописке) __________________
______________________________________
Адрес (фактического проживания) ______
______________________________________
Паспорт: серия ___________ N _________
Выдан (кем) __________________________
дата выдачи "__" _____________________
тел. (домашний) ______________________
тел. (сотовый) _______________________
Место работы, должность ______________
______________________________________
(полное наименование организации)
Тел. (рабочий) _______________________
Заявление
Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку
_________________________________________________________________________ в
(фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)
| Санаторнокурортнуюорганизацию |
| Загородныйоздоровительныйлагерь |
на период (указать один или несколько периодов):
__ весна, __ 1 смена, __ 2 смена, __ 3 смена, __ 4 смена, __ осень, __ зима
Вместе с тем сообщаю, что я:
1. Являюсь получателем государственной социальной помощи: ДА/НЕТ.
| Категория ребенка (указать категорию) |
Документ, подтверждающий категорию (в соответствии с п. 4.11 Порядка) |
| - ребенок, оставшийся без попечения родителей; |
документы, подтверждающие отсутствие попечения единственного или обоих родителей |
| - ребенок из многодетной семьи |
удостоверение многодетной семьи |
| - ребенок безработных родителей; |
справка о постановке на учет в территориальных Центрах занятости Свердловской области единственного или обоих родителей (законных представителей) |
| - ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца |
справка из отделения Пенсионного фонда РФ, свидетельство о смерти |
| - ребенок, проживающий в малоимущей семье; |
справку из территориальных органов социальной политики о получении социального пособия |
2. Являюсь работником государственного или муниципального учреждения:
ДА/НЕТ.
3. Имею право на внеочередное/первоочередное получение путевки ДА/НЕТ.
___________________________________________________________________________
(указать категорию внеочередности/первоочередности
в соответствии с п. 4.10 Порядка)
Дата _______________ Подпись ___________/_________________________
(Ф.И.О.)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
..._______________________________________________________________________.