Приложение к Постановлению от 30.01.2017 г № 111 Порядок 


                                             Согласовано:
                                             Главный врач ГБУЗ СО
                                             "Серовская городская больница"
                                             _____________________ (Ф.И.О.)
                                                   (подпись)

Список почечных больных, провезенных на гемодиализ в г. Краснотурьинск за ___________________ 20__ года
N пп. Ф.И.О. Год рождения N удостоверения Дата выдачи удостоверения Количество поездок Стоимость оборотного рейса Сумма субсидии
1
2
...
Итого 

Руководитель ______________________ (Ф.И.О.)
                   (подпись)
М.П.
Форма                                                        Приложение N 3
                                                                  к Порядку
                                                    предоставления субсидий
                                           на возмещение расходов по оплате
                                                  проезда почечных больных,
                                                       а также одного лица,
                                        сопровождающего почечного больного,
                                            являющегося инвалидом I группы,
                                          на гемодиализ в г. Краснотурьинск

Список лиц, сопровождающих почечного больного, являющегося инвалидом I группы, на гемодиализ в г. Краснотурьинск за ___________________ 20__ года
N пп Ф.И.О. инвалида I группы Ф.И.О. сопровождающего инвалида I группы N справки ВТЭК Дата справки ВТЭК Количество поездок Стоимость оборотного рейса Сумма субсидии
1
2
...
Итого 

Руководитель ______________________ (Ф.И.О.)
                   (подпись)
МП

Архив документов Свердловской области (c) 2024
Перевозки Иркутск